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背景介绍
常用的新生儿生理学结局预测指标包括脐动脉血pH值和Apgar评分，相比之下，新生儿体温常常被忽视。WHO按新生儿核心体温、预后及需采取的措施不同，将低体温归纳为3个等级：
冷应激（coldstress，36.0to36.4°C）
中度低体温（moderatehypothermia，32.0to35.9°C）
重度低体温（severehypothermia，32.0°C）
该综述旨在阐述维持新生儿正常体温的重要性，讨论新生儿体温和母体体温的关系，并给出分娩后维持新生儿正常体温的策略。
新生儿体温调节 50%相对湿度下，未穿着衣物静息状态的成人，其热中性阈（恒温动物个体代谢量最小时的环境温度范围）下限为26-28°C，而足月新生儿，这一界值要高的多(32–35°C)，早产儿则可能需要高达35℃。 近年来，低体温已被认识到是新生儿死亡的一个独立危险因素。此外还和一系列新生儿疾病发生相关，如迟发性脓毒血症，以及呼吸系统并发症。因此，对任何胎龄的新生儿，分娩后都需要即刻开始体温管理策略，以维持新生儿体温在最佳范围内(36.5–37.5°C)。 出生即刻开始，因潮湿身体大量散热、体表面积/体重比例大（尤其是早产儿），以及寒冷的分娩环境导致的大量辐射、对流热损耗，新生儿体温会迅速下降。早产儿因角质层发育不良，有更多的隐性失水导致的热损。一名未着衣物、未擦干身体的足月儿在25℃的环境中，30分钟内皮温会降低4°C，核心体温会降低2℃。新生儿低体温的死亡风险 低体温是新生儿死亡的一个独立危险因素。众多观察性研究表明，出生体温36.5°C的低体温新生儿中，出生体温越低，后续的新生儿死亡率越高。美国的一个多中心研究结果表明，体重g的婴儿，在36.5°C以下，体温每降低1°C，死亡风险增加28%。医疗资源有限区域开展的另一项研究表明，体温35-36.0°C组和体温35.0°C组，新生儿死亡率较＞36.0°C组明显增加（分别为RR4.66，95%CI3.47–6.24；RR23，95%CI,4.31–）；相对于足月儿，早产儿的死亡风险更高（分别为RR3.12，95%CI1.75–5.57；RR12，95%CI6.23–23.18）。应激和缺氧状态下的新生儿，正常产热机能受限，更难维持体温。 低体温死亡率增加的机制尚不明确，推测可能与低体温导致的正常代谢功能改变，进而产生缺氧、体液平衡障碍、低血糖、高钾血症或毒性代谢副产物堆积相关。在低体温新生儿中，尤其是致死案例，常出现非感染性大量肺出血，肾功能损害和低血糖也很常见。然而尚有许多案例，尸检未能发现致死原因。肺部损伤表1.低体温导致肺损伤的机制
1）肺部力学和表面活性剂分布的改变。离体动物肺脏在低温条件下，表面活性剂的吸收和分布显著受限，导致肺顺应性降低。一项观察性临床研究表明，低体温婴儿的呼吸窘迫综合征对表面活性剂替代治疗的反应更差。2）低体温导致肺血管调节的改变。随着温度的降低，肺部静脉收缩，进而肺阻力和肺静脉压增加，同时伴随左心房压力下降。3）最后，冷应激诱导产生的生化改变，会阻碍婴儿从宫内缺氧导致的代谢性酸中毒中恢复。一系列案例中，新生儿是否能从出生时的窒息恢复，也受冷应激影响。正常体温的婴儿在代谢性酸中毒时，可以通过机体增加CO2排除来达到并维持正常pH值。新生儿体温维持措施表２.分娩后减少新生儿热损失的措施
对于健康婴儿，强烈推荐母婴皮肤接触，并同时在手术室创造一个温度适宜的环境。一项用以比较新生儿低体温发生率的随机实验，将分娩后５分钟的新生儿放置在母亲胸前并皮肤接触。新生儿体表已擦干，并头戴棉质帽子。随后“母亲＆婴儿”被随机分配到强力暖风机的毯子或棉质毯子组，前者低体温(36.5°C)发生率显著低于后者(5%vs81%，P0.)。 除了基础的复苏操作，所有的婴儿都应当在分娩后放置在辐射加热器下，而下述措施可以单独或者联合使用：1）封闭性包裹（occlusivewrapping，减少蒸发性散热的同时，允许外部热量的穿透）：研究表明，塑料材质的包裹可以有效降低胎龄28周婴儿的热损耗（体温提升0.68°C，95%CI0.45–0.91），但在胎龄28-31周的婴儿中未发现该获益。2）散热保暖床垫（exothermicwarmingmattresses）：一系列观察性研究表明，相较于仅有包裹+辐射加热器，联合使用保暖床垫和封闭性包裹，会降低NICU入室时中度低体温早产儿的人数。但两者联用时，同时也会增加高体温(37.5°C)风险，尽管不是每项研究中都有该风险发生。3）吸入气体的加温加湿（heatingandhumidifyinginspiredgases）：一项观察性研究结果表明，同散热保暖床垫+封闭性包裹或仅有散热保暖床垫相比，此项措施+封闭性包裹会降低NICU入室时中度低体温早产儿（孕龄25–32周）的人数。4）温暖的聚乙烯材质帽子（warmedpolyethylenecaps，减少相对表面积较大的头皮散热）。5）升高产房室温：国际复苏联络委员会（theInternationalLiaisonCommitteeonResuscitation）推荐温度为26°C，WHO推荐温度为25°C。然而事实上，更低温度（21°C）似乎也能满足需求。 单独或联合采用上述措施，都曾取得过不同程度的成功。然而更重要的是，众多研究中这些措施虽能改善低体温，却都未能证明能减少新生儿死亡率或长期并发症。 近期实施的一项新生儿（孕龄35周）研究（使用封闭性包裹、散热保暖床垫，并维持产房室温在21-23°C）表明，产房内（36.06±0.65vs36.61±0.56°C，P0.）及NICU入室时（36.02±0.81vs36.70±0.56°C，P0.）腋温均有升高，NICU入室时体温36°C早产儿的比例显著下降（55%vs6%，RR0.18，95%CI0.10–0.34，P0.）。最重要的是，出生后24小时气管插管带管率由39%明显降至18%（RR0.53，95%CI0.33–0.83，P=0.）；该降低在孕龄≤28周早产儿亚组最为显著（88%vs53%，P=0.），在稍大的33-34周早产儿亚组中结果最不显著（21%vs8%，P=0.12）。 长达60s的脐带钳夹延迟，并不会增加新生儿尤其是早产儿的复苏风险。充分证据表明，阴道分娩过程中，擦干新生儿身体和为新生儿戴帽子应优先于脐带钳夹，以维持新生儿体温。 新生儿产后6小时内行低体温治疗，可以预防分娩过程中的缺氧-缺血造成的进一步损伤，降低脑损伤。除儿科专家完成相应评估，尚未使用该疗法的其他指征。在确定做该治疗前，应按前文所述行体温保护措施。母亲体温对胎儿体温的影响 宫内胎儿体温约比母亲体温高0.5°C，当母亲体温升高或降低，胎儿体温也会随之改变。胎儿的产热量约为母体的２倍，约85%的热量经由胎盘消耗在母体组织上。当胎盘循环障碍或人为阻断时（可减弱母体低体温对新生儿的影响），该温度差会增大。 母亲低体温在剖宫产中很常见，并可能对新生儿体温造成影响。即使使用暖风或温水保暖，大多数孕妇都会在剖宫产开始的前30分钟内体温下降约0.5°C。众多案例报道，腰麻或腰硬联合麻醉下椎管内吗啡给药，会造成剖宫产孕妇的严重低体温。观察到的典型体温下降规律为每小时降低约1.0°C，且可能在剖宫产结束后长时间存在。椎管内吗啡给药相关的体温下降似乎可以被纳洛酮或劳拉西泮逆转。一些常见的条件可造成剖宫产前后母体的低体温（见表3），此时母体的寒战并不能很好的改善低体温。 剖宫产中母体早期的体温下降较为温和，并无证据表明其对新生儿结局的危害。然而，娩出前后（此时会开始母婴皮肤接触）暴露在寒冷的手术环境中，母体低体温进一步发展会最终导致新生儿低体温。椎管内麻醉中，体温监测往往是不到位的，因此并不能及时检测到大多数情况下的母体低体温。一些效果不一的母体体温保护方法被提出，其中在椎管内麻醉开始前启动的加温措施效果最佳，包括暖风加温和静脉输注加温胶体液。目前尚无研究证据表明预防母体低体温本身能改善新生儿预后。表３.剖宫产中导致孕妇低体温的因素
结论 总之，新生儿极易受到体温下降的危害，除非主动给予体温保护措施。死亡率和早期严重呼吸窘迫发生率的增加与体温下降程度有一致相关性。众多以新生儿为主的措施被证明可降低新生儿低体温的发生率，却缺乏降低死亡率或发病率的证据。因胎儿体温会受母体体温的影响，后续需进一步探究母体体温对新生儿低体温的影响。北京哪家医院白癜风专科最好怎么彻底治愈白癜风