AADE2014新方案可改善糖尿病酸
奥兰多——一种新的急诊科轻度糖尿病酮症酸中毒（DKA）管理方医院中显著提高了出院率。
波士顿Joslin糖尿病中心的糖尿病教育师MarianneChojnicki在美国糖尿病教育师协会（AADE）年会上介绍，在开发出这套名为急诊有价值方式与糖尿病教育（EVADE）的方案之前，几乎所有DKA患者均需入院治疗，而且其中多数被收入重症监护病房（ICU）。而在采集EVADE方案结局数据的最近1个月内，在按照该方案管理的例患者中，24例（23%）从急诊科出院，82例住院。
出院患者在急诊科的平均停留时间为20小时。23例非ICU住院患者的平均住院时间为小时，59例ICU住院患者的平均ICU停留时间为33小时，离开ICU后的住院时间为77小时。
上述结果对于DKA患者的治疗有着重要意义。多达9%的糖尿病患者在出院时有DKA诊断，与DKA相关的死亡率高达2%。“每年都有为数不少的患者死于这种可预防的事件。”
为了使出院率提高10%以上，Joslin糖尿病中心与BethIsrael执事医疗中心共同开发了针对DKA管理的EVADE方案，并首先在急诊科启用。研究者认为，在管理、医院内，相当多的患者住院是可以避免的。该方案的目标是提供针对DKA的理想成本效益管理。
这一方案是个体化的，涵盖多个主题，例如对导致DKA的环境因素的识别、对胰岛素作用和使用技巧的分析，以及对DKA复发预防方法的分析。
评估EVADE方案
为了评估该方案的有效性，研究者设别出了所有血糖＞mg/dl和重碳酸盐＜20mEq/L的急诊患者。如果其状态被认为是由DKA导致的且同意参加研究，即将其纳入研究并依据EVADE方案加以管理。
这一方案从年开始实施，研究者在最初几个月内对其进行了优化并确定了质量指标。8个月结果提示，该方案可有效提高出院率和减少ICU住院。Chojnicki表示：“我们的预期目标是使出院率增加10%，因此结果超出预期。”轻至中度DKA患者基本上均能从急诊科直接离院回家。
一般而言，在中度DKA患者中，有次要诊断者会被收住院，并入住非ICU病房。“只有病情最重的患者——通常为酸中毒患者——才会被收入ICU。”
初步数据显示，在开始实施EVADE方案之后，尽管病情最重的患者仍会被收入ICU，但ICU住院时间有所缩短。虽然似乎有悖常理，但最新数据显示，在实施EVADE方案之前，平均ICU住院时间为47.8小时，而之后为31.6小时。
值得一提的是，仅有1例按照EVADE方案管理的患者在30天内返回急诊科，而且该患者存在酒精滥用问题。
上述结果提示，在识别诱发因素、稳定血糖和电解质、给予患者教育和严密随访的情况下，轻度DKA可以得到理想的管理，而且这种管理使更多患者得以从急诊科直接出院。
Chojnicki无利益冲突披露。
EVADE方案循序渐进
对合格患者使用EVADE方案，第一步是静脉输液但不给予胰岛素，直至得到初步的实验室检查结果。一旦实验室检查确诊DKA，即启动静脉输注胰岛素治疗。治疗小组由1名内分泌科住院医师、2名护士和1名糖尿病教育师组成。
所有类型的DKA患者（包括无阴离子间隙的轻度DKA）均接受胰岛素静脉点滴，最终目标为重碳酸盐水平达到21mEq/L。
“将患者留在急诊科观察治疗或收入ICU的决定，是基于DKA的严重程度和/或同时存在的其他疾病。如果被收入ICU，患者就留在DKA方案的ICU组，频繁接受血糖、电解质、静脉血气和排尿量监测。治疗旨在纠正DKA及其相关电解质失衡。”
不论患者是被收入院还是留在急诊科，治疗均包括相同的静脉胰岛素治疗（要求不给予初始团注）；初始给药速率取决于初次指血糖结果。
该方案的其他特点包括，每小时测指血糖，调整胰岛素剂量以使血糖达到~mg/dl的目标值。每3小时由一名治疗小组成员评估静脉血气和电解质。
静脉补液与静脉输注胰岛素同时进行。一旦血糖降至mg/dl以下，即将补液改为含5%葡萄糖的生理盐水（D5NS）。一旦血糖回升至mg/dl，即停止输D5NS而继续输胰岛素，直至酸中毒消失。
如果发生重度低血糖，可团注D50（50%葡萄糖）以使血糖达到~mg/dl的目标值。然后恢复静滴胰岛素，速率为发生低血糖事件之前的50%。“一般，我们在静脉补液中首选生理盐水或乳酸林格液，前4小时内补液速率约为每小时1L，对于有容量高负荷风险的患者（例如老年、慢性肾病或充血性心力衰竭患者）可能需要调整补液速率。”
4小时后，如果血糖降至mg/dl以下，静脉溶液可改为半生理盐水或半D5，速率为每小时~cc。在这种情况下，如果患者能够耐受口服补液，也可停止静脉补液。
该方案还要求按需补充电解质。如果血清钾降至5mEq/L并且患者有呕吐症状，可在静脉补液中加钾。具体的加钾量由医生判断。
“需要注意的是，随着酸中毒缓解，血清钾会降低。在此情况下，如果发生低钾血症，可能有必要减慢胰岛素输注速率或暂时停输胰岛素。”如果患者能够耐受口服，可选择口服补钾和静脉/口服碳酸盐。
应当移除胰岛素泵以避免与静脉输注胰岛素重叠，而且治疗小组应评估泵功能和自我管理情况。在执行该方案的整个过程中都应当评估尿量和对口服的耐受力，患者应当在能够耐受口服后尽早进食。治疗小组应当每4小时评估临床状态。
一旦患者被收入ICU或在急诊室处于制动状态，则治疗不再受上述方案限制。未被收入ICU的患者只要阴离子间隙消失、重碳酸盐达到20mEq/L以上、能够耐受口服且成功过渡到皮下注射胰岛素，即可出院回家。
过渡至皮下注射胰岛素要求根据患者的家中长效胰岛素剂量确定基础剂量，或者根据医护人员的建议调整基础剂量。对于新近获得诊断或未用过胰岛素的患者，应根据体重（kg）×0.2来计算胰岛素剂量。
如果患者能够耐受口服，应开始根据家中餐时胰岛素剂量开始采取餐时皮下注射胰岛素治疗。对于未曾用过胰岛素的患者，应根据体重（kg）×0.2÷3来计算胰岛素剂量（仅允按照治疗小组的建议进行）。
“在从静脉输注胰岛素过渡至皮下注射胰岛素的过程中，如果仅给予基础胰岛素，则建议重叠2小时的静脉滴注胰岛素。如果同时给予基础和餐时胰岛素，建议重叠至少1小时的静脉滴注胰岛素，然后可停止滴注。”
可能需根据糖尿病教育师指南重启胰岛素泵。应在停止静脉滴注胰岛素后2小时再次评估电解质和葡萄糖，以确保DKA不会复发。
任何pH值低于7.3、重碳酸盐低于21mEq/L或无法耐受口服的患者，均需留在急诊科继续观察和管理。只要患者的pH超过7.3、阴离子间隙消失、血糖达到mg/dl、能够耐受口服且已过渡至皮下注射胰岛素，即可安排出院。
出院后，治疗小组应安排成员给患者打电话（最好在24小时内），以确保患者依从出院医嘱并准时返院接受随访。
Koen报告称无相关利益冲突。
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