野蘑菇中毒急性肾衰,三物白散立大功

明医公开课

第课

谢某，男，17岁，农民。住院号：。年10月31日入院。

头痛、腰痛4天，无尿3天。入院诊断为急性肾功能衰竭。

患者5天前有服野蘑菇史，医院住院治疗3天，因无尿而转来我院。体检：体温35.8℃，嗜睡，面色灰暗，浮肿，两肺呼吸音粗糙，R72次/分钟，早搏2～3次/分钟，心尖区可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，腹稍膨胀，无明显移动性浊音，肝、脾均未触及，肾区有叩击痛，血压/60mmHg，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

入院前化验：Hbg/L，WBC19.6×/L，CD：N89%，L4%，E7%；尿常规：碱性比重1.，蛋白(±)，红细胞(+)，白细胞少数；血生化：BUN16.0mmol/L，二氧化碳结合力24.4mmol/L，血钾6.8mmol/L，血钠mmol/L。入院后以青霉素80万单位肌注，1日2次；10%葡萄糖mL+氯霉素2g+氢考mg+维生素C3g，静滴；利尿合剂mL，5%碳酸氢钠mL，静滴，速尿20mg静脉推注。下午2：00仍无尿，又给速尿60mg静脉推注，至下午4：00患者神志转入恍惚状态，呼吸急促，无尿3天半，大便7天未解，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

脉证合参：此乃食物中毒损伤脾胃，湿热蕴结，下注膀胱，导致膀胱气化不利，小便不通，而致癃闭。《景岳全书》云：“大小便俱不通者，必先通其大便则小便自通矣。”

治法：涌吐痰食毒物，通大便，利小便。

方药：三物白散。

处方：巴豆霜去油mg，桔梗粉、浙贝母粉各mg。1剂。

先服半量，约mg。密切观察，30分钟后，解干便20g，呕吐咖啡样胃容物mL；

至下午6：00仍无尿，再进半量，50分钟后又解大便约20mg、质软；

9：15导尿管内开始滴尿，共mL。

10：00解稀便15g，11：15排尿mL，水样便mL；11：30排尿mL，神志开始转清，呼吸较前平稳，并知饥饿。

经14小时，共排尿mL，解大便mL，呕吐胃容物mL，总排出量达mL。

11月1日二诊：

尿量明显增多，进入多尿期，舌质红，苔白腻，脉细滑。治以清热凉血，分消走泄。

处方：金银花、匍匐堇各30g，紫花地丁、蒲公英、粉丹皮、生枳壳、生大黄各15g，芒硝(冲)12g。2剂。水煎两汁，分4次服。尿量3～4mL/d。

第4天水肿明显消退，舌质红，苔转薄白，脉细数。

11月3日三诊：

患者能下床活动，胃纳恢复正常，面色稍萎黄，无胸闷气短，水肿消失，大便1日2次，尿量mL以上，舌质淡红，苔白，脉细滑。下焦湿蕴已解，膀胱气化趋于正常，尚有邪衰津耗、肾阴亦亏之象。治以清热养阴生津，凉血利水。知柏地黄汤合增液汤加减。

处方：肥知母、炒黄柏、生地黄、熟地黄、粉丹皮、泽泻、山茱萸、寸麦冬、白茯苓各12g，玄参9g，川石斛、桑椹子、金樱子各15g，淮山药30g。7剂，水煎两汁，分服。

第6天自觉症状明显好转。

实验检查：酚红排泄试验19.5%，BUN84mmol/L，肌酐2.3mg%。二氧化碳结合力26.5mmol/L，Hb11.7g/L，WBC10×/L，N72%，L28%；血钾4.54mmol/L，血钠mmol/L。尿检：蛋白痕迹，红细胞0～2个，白细胞5～6个。13天后体征基本恢复，能下床活动。实验室复查：酚红试验31%，BUN68mmol/L，肌酐20.3mmol/L，二氧化碳结合力40mmol/L，HB10.5g/L，WBC8.7×/L，N62%，L28%，E10%。尿检：蛋白微量，红细胞阴性，白细胞0～1个。

共住院20天，痊愈出院。

按

本案“导泻”主要使用三物白散。三物白散药性峻猛，多用于重症病例。方中巴豆为君，极辛极热，泻下逐水；佐以贝母，清热散结；使以桔梗，宣通肺气。

这就是前辈常说的“提壶揭盖”之法。药后肺气开，肃降顺，水道通调，而尿自出。患者舌质红、苔厚燥乃邪热炽盛、乘逼胃中津液，势已濒危，故用泻法急下存津。

古代对本病早有认识，《备急千金要方》云：“人有因时疾、瘥后得闭塞不通，遂致天命，大不可轻之。”说明癃闭可引起死亡。

20世纪70年代在没有腹透和血透的情况下，用中药抢救急性肾功能衰竭实难能可贵，为中医治疗急症开创了先列。药中匍匐堇性温，味辛，有小毒，功能消肿，排脓，解毒，用此患者身上有增强清热解毒的作用。

在此需说明，巴豆霜有毒，服后会出现中毒反应，如呕吐，腹泻明显，所以在急性肾功能衰竭时要区别是肾功能衰竭还是中毒，如中毒，用冷米汤或冰牛奶，可有效缓解症状。

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·本文摘自《徐志瑛治疗危重疑难病案一百例》，中国中医药出版社，作者徐志瑛。转自中医书友会。由明医公开课整理发表。转载请注明出处。

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