治疗产后出血，输血至关重要

昨天小编和大家分享了产后出血预防与处理指南中更新的内容（戳蓝字，阅读《掌握这些，让产后出血不再成为“杀手”》）。在产后出血的处理方案中，输血至关重要！医院王亚琴教授在医生站APP为我们带来了题为《产后出血的大量输血策略》的课程，详细讲解了产后出血的大量输血策略，今天就让小编带着你一起回顾课程中的精彩内容吧！

编辑：D小编

来源：医学界妇产科频道

妊娠生理子宫血流量具有以下特点：①孕早期50ml/min，足月~ml/min。②血容量增加：出血代偿能力增强，心脏负荷能力下降，血液相对稀释，单位容积携氧量下降。③凝血因子相对含量增加及低纤溶状态，凝血代偿能力增强，易发生肺栓塞，对抗产时胎盘蜕膜及羊水释放的组织凝血活酶对凝血因子的大量消耗。④心率增加。⑤基础代谢率增加。⑥组织间液潴留，妊娠水肿。⑦大剂量缩宫素抗利尿作用。

产科出血的特点：急性大量出血，估量不足，仅1/3；代偿力增强；拐点明显。从代偿可能突然发生失代偿时大量消耗凝血因子易发生DIC。

大量输血是指成人患者在24h内输注红细胞悬液≥18U（1U红细胞悬液为ml全血制备）或者24h内输注红细胞悬液≥0.3U/kg。通过大量输血恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；止血；合理运用成分输血治疗出血、休克、DIC等。

英国《大出血输注指南（6）》提出了大出血抢救的主要目标包括：维持血红蛋白水平在80g/L以上；血小板计数在75×/L以上；凝血酶原时间低于参考值的1.5倍；活化部分凝血酶原时间低于参考组的1.5倍和纤维蛋白原水平在1.0g/L以上；防治DIC，我国指出的输血目标除了维持血红蛋白水平在70g/L以上，其余目标与英国指南相同。但是对于产科出血而言，失血早期血液浓缩，血红蛋白不能准确反映实际出血量，且使胎盘植入患者止血困难，因此我们建议在血红蛋白水平g/L，仍有活动性出血时，就应及时进行输血治疗。

输血的指征：血红蛋白水平g/L可不考虑输注红细胞，而血红蛋白水平60g/L几乎都需要输血；血红蛋白水平70g/L应考虑输血；如果出血较为凶险且出血尚未安全控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征（每输注2个单位红细胞悬液可使血红蛋白水平提高约10g/L）。

大量输血前的准备与评估

医疗团队——胎盘植入患者需要多学科与个性化的医疗服务，包括产科医生、妇科医生（盆腔外科医生）、麻醉科医生、介入治疗医生、新生儿科医生、血液科医生、输血科医生、检验科医生及护理团队，多科会诊，制定详细的手术方案，以减少术中失血、术后出血。

医患沟通——尽早与患者及家属进行沟通，根据病情选择合适的分娩方式和手术时机，医患沟通的内容包括：子宫切除的可能性，产时、产后出血的风险及死亡的可能性。计划性分娩是良好预后的保证，因为急诊分娩可能会造成更多的出血和死亡。

分娩时机确定《美国妇产科医师学会胎盘植入共识（）》指出：分娩时机应该根据产妇和胎儿的综合情况个性化选择，由产妇、产科医生、新生儿科医生共同讨论决定，建议34周、胎肺成熟后（用或不用地塞米松促胎肺成熟）进行计划性分娩。我国《前置胎盘的临床诊断与处理指南（）》中指出，前置胎盘合并胎盘植入无症状者推荐36周后行计划性剖宫产，伴有反复流血症状者促胎肺成熟后提前终止妊娠。

术中出血的评估

突然大量的术中出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量活动性出血易被忽视。

常用的估计失血量的方法有：①容积法、称重法、面积法；②监测生命体征、尿量和精神状态法；③休克指数法；④血红蛋白量测定法等。

任何单一方法都存在一定缺陷，且容易低估失血量，因此建议将几种方法联合使用，综合评估失血情况，及时合理复苏、输血治疗。

输血科（血库）及实验室检查准备

◆输血科（血库）：ABO血型正反定型，Rh（D）血型鉴定，抗体筛查和交叉配血，血栓弹力图（判断产妇体内凝血状况）。

◆检验科：有专人负责产科危急患者，实时监测胎盘植入患者术前、术中血常规，凝血常规，血气分析。（血常规：红红细胞计数、血细胞比容及血小板计数；血凝常规：血浆PT、国际标准化比值、血浆APTT、凝血酶时间、纤维蛋白原，必要时检测降解产物、血浆D-二聚体。）

◆实验室检测频率：①连续输注红细胞悬液15~18U，或输注红细胞悬液0.3U/kg体重时，应立即检测血小板计数；②当输血量1~1.5倍于患者血容量时，应每隔1~2h检测1次患者的血常规、凝血常规及血气相关项目，以准确反映患者体内血凝及内环境状态；③手术过程中，当输血量达到患者1倍血容量时，应检测1次患者的血常规、凝血常规、特别注意血小板计数及血浆纤维蛋白原水平的变化。有条件医疗机构进行血栓弹力图检测，指导临床输血。

产科急性大量输血

凶险性前置胎盘（前置胎盘子宫瘢痕附着并植入）是产科大量输血的重要原因。

处理目标：①在30min内，纠正失血性低血容量休克，控制出血，维持血流动力学的持续稳定。果断决策、技术过硬、快速准确。②纠正失血性低血容量休克-早期有效扩容、恢复血容量/血流量（组织、灌注），提高血液携氧能力，纠正可能存在的止血或凝血障碍，维持血流动力学稳定。为早期。及时、有效控制出血创造条件。③在产科急性大量出血的处理目标的治疗中控制出血显得更为重要，在出血控制之前进行控制血压复苏（血压保持在80~mmHg或（MAP）65mmHg），限制过度的晶体液输入，因为出血不止的患者输入过多的晶体液会进一步增加出血和患者的死亡率。◆控制出血——早期、及时、有效控制出血，为维持血流动力学的持续稳定提供根本保障。◆WHO紧急用血申请分类：异常紧急10-15min；非常紧急1h内；急3h内。

目前我国大量输血仍存在诸多问题

1.临床上出现边输血边出血现象；大量输血无具体的实施方案（我院主持的多中心制定的大量输血指导方案还没大范围推广）。

2.临床医生在大失血治疗中，只注重输血而忽视了大量输血可导致并发症，即临床医生对大量输血并发的凝血功能障碍、酸中毒及低体温“死亡三角”重视与预防不够。

3.大量输血过程中，临床医生对血液指标检测重视不够，没有意识到监测频次与死亡率呈负相关的意义。

4.临床医生没有统一确认的输血过程检测指标进行指导成分输血；许多医生凭个人经验进行。

5.调查显示：大量输血导致的血小板减少与补充，临床医生重视不够。

6.调查显示：大量输血中，医院临床医生在补充红细胞同时很少注意冷沉淀的补充。

产科急性大量失血的治疗应遵循病因治疗，抗休克治疗和急性大量输血治疗。高度重视胎盘植入、凶险性前置胎盘，其易造成严重的产科出血，且子宫切除和孕产妇死亡率较高。产科医师在临床工作中，应重视胎盘植入、凶险性前置胎盘的诊断、管理及治疗，多学科综合管理，做好充分的术前、术中准备，避免致死性大出血发生。在重视外科止血的同时掌握胎盘植入、凶险性前置胎盘患者的大量输血策略，重视血小板及凝血因子的补充，尽早启动大量输血方案，即红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例输注，预防凝血障碍的发生，降低子宫切除率，提高孕产妇抢救成功率。

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