分布性休克血管活性药物的选择和时机
WieruszewskiPM,KhannaAK.CritCare.;26(1):76.
引言
分布性休克是收住重症监护室(ICU)患者最为常见的休克类型[1].脓毒症是分布性休克最主要病因,其他病因包括术后血管麻痹,过敏性休克,脊髓损伤(神经源性休克),急性胰腺炎全身炎症反应,以及全身或神经阻滞麻醉直接引起的血管扩张.分布性休克是临床急症,需要立即诊断和治疗.无论病因如何,分布性休克的特征为全身血管阻力下降和动脉低血压,需要液体复苏和血管活性药物恢复血管张力.如果治疗不及时会引起灌注压力不足,导致细胞用氧不足而转化为无氧代谢,多器官衰竭甚至死亡[2,3].十年来推荐首选的血管活性药物为去甲肾上腺素,但对于二线药物的选择和时机的指南尚不明确[4],导致重症医学科医师床边实践相当不一致[5].因此本文阐述影响血管活性药物的选择和时机的因素,挑战分布性休克治疗的经典范式.
平衡的血管活性药物策略
液体治疗难以逆转的分布性休克治疗的经典方法是使用儿茶酚胺类药物滴定至特定的平均动脉压(MAP)目标.这个步骤通常包括从去甲肾上腺素开始使用,然后上调滴定剂量,一般会达到产生毒性的水平,等到出现相对儿茶酚胺无反应的状态,然后开始使用下一种血管活性药物[4].这种策略延迟了达到足够灌注压的时间并最终导致进行性多器官功能衰竭,而随着衰竭脏器数量总数的增加死亡风险增加[6].顽固性分布性休克是治疗失败的终点,临床特征为随着单种或多种血管活性药物的剂量增加仍然无法维持足够的MAP[7].这种情况涉及多种复杂的病理生理改变,包括但不限于微循环血流,细胞膜超极化,细胞松弛以及血管反应性的变化(图1).
图1难治性分布性休克的病理机制.
这种方法给重症医学科的医师留下了很多疑惑,包括(1)何时考虑去甲肾上腺素治疗失败,(2)何时使用第二种血管活性药物,以及(3)选择哪类第二种血管活性药物？理解这些挑战很重要,利于合理制定早期多模态的平衡血管活性药物策略作为当前经典步骤的补充.正常血压稳态及在休克中的病理生理变化,以及休克预后的主要决定因素,包括灌注时机延迟,高乳酸血症,儿茶酚胺负荷,特别是这些均和血管活性药物的药理学相关,是本文值得