中药十九畏的历史源流宜忌争论与思考

“十九畏”歌诀作为中药配伍禁忌之一，是中医药从业者所熟知的，首见于明·刘纯《医经小学》（公元年）：“硫黄原是火中精，朴硝一见便相争，水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧，巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情，丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱，川乌、草乌不顺犀，人参最怕五灵脂，官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺，大凡修合看顺逆，炮爁炙煿莫相依。”指出了共19种相畏（反）的药物：硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏赤石脂，人参畏五灵脂。但在临床应用中也有部分医家认为“十九畏”并非绝对的配伍禁忌，运用得当也可治疗沉疴痼疾。“十九畏”究竟“反”与“不反”？究竟属于“药物七情”中的何种配伍关系目前在中医学界还存在争议，回顾“十九畏”的历史沿革，总结关于“十九畏”的现代研究，以便为今后进一步开展“十九畏”的研究工作厘清思路，探索其实质。

“相畏”一词，早在中国现存第一部本草专著《神农本草经》中就有记载，其最初的含义是毒性受制之义，也即“相畏”是指一种药物的毒性或副作用能被另一种药物降低或消除。凌一揆[1]考证多部医籍，认为自宋代后，开始出现相畏与相恶混淆的情况。李东垣认为“彼所畏者，我必恶之；我所恶者，彼亦畏我”，将“相畏”与“相恶”并提，认为二者是互相依存的配伍关系。明清时期，则出现了“相畏”、“相恶”、“相反”混用的情况，如《本草蒙筌》中“巴豆畏牵牛”[2]，《雷公炮制药性解》中也是“巴豆畏牵牛”[3]，而《本草纲目》[4]和《得配本草》[5]中均是“巴豆恶牵牛”。因此，这一时期对“十九畏”的“药物七情”归属仍存有争议。如明·李时珍的《本草纲目》已分别记载了“十九畏”中的全部反药组合，但未将“十九畏”全部归入药物七情的“相反”范畴，且所涉及的“十九畏”反药组合“相恶”与“相畏”混用；《药鉴》与《得配本草》中“十九畏”相关反药组合也存在“相畏”与“相恶”、“相反”混淆不清的现象。为现在“十九畏”作为中药配伍禁忌提供了一定的依据。

自明·刘纯的《医经小学》首载“十九畏”歌诀之后，明·徐春圃的《古今医统大全》、杜文燮的《药鉴》、清·唐宗海的《本草问答》以及成书年代不详的《珍珠囊补遗药性赋》均有“十九畏”歌诀的记载，内容基本一致，仅有文字上的细微差别，《医经小学》、《古今医统大全》、《药鉴》记载为“蜜陀僧”，《珍珠囊补遗药性赋》记载为“密陀僧”；《医经小学》、《古今医统大全》、《药鉴》记载为“京三棱”，《珍珠囊补遗药性赋》记载为“荆三棱”；《医经小学》、《古今医统大全》记载为“砒”，《药鉴》、《珍珠囊补遗药性赋》记载为“砒霜”；《医经小学》、《珍珠囊补遗药性赋》、《药鉴》记载为“牙硝”，《古今医统大全》记载为“芒硝”。但从收载内容来看，均承袭了“十九畏”作为中药配伍禁忌这一学术观点。至明、清以后则普遍认为“十九畏”是中药配伍禁忌内容之一，从内容上看不同版本的《中华人民共和国药典》（以下简称《中国药典》），也均将“十九畏”列入配伍禁忌之中。其中，《中国药典》年版在“凡例”中明确规定：“注明畏、恶、反，系指一般情况下不宜同用。”此后历版《中国药典》均将中药配伍禁忌“十八反”、“十九畏”的内容收录在了相关各药的使用注意中，并注明不宜同用。

综上所述，今天所传诵的“十九畏”歌诀，是明代才形成的，并非一直伴随中药而生，而对“相畏”一词的理解也一度与“相恶”、“相反”混淆。“十九畏”究竟能不能同用，一直倍受争议。但健康所系，性命相关，慎重起见，中药“十九畏”一直以来被视为配伍禁忌。《中国药典》也将其列入配伍禁忌之中。其中，年版《中国药典》在“凡例”中明确规定：“注明畏、恶、反，系指一般情况下不宜同用。”此后历版《中国药典》均将“十九畏”的内容收录在了相关各药的“”项中，并注明不宜同用。

根据“十九畏”歌诀，结合用药禁忌经验，年版《中国药典·一部》对“十九畏”内容进行了收录，涉及到药物的各类品种，分别记录在相关各药的“”项中。其中包括：硫黄不宜与芒硝、玄明粉同用，狼毒不宜与密陀僧同用，巴豆不宜与牵牛子同用，郁金不宜与丁香、母丁香同用，三棱不宜与芒硝、玄明粉同用，肉桂不宜与赤石脂同用，人参、人参叶不宜与五灵脂同用。由于年版《中国药典》中已经不再收录水银、砒霜、犀角，所以没有反映出“水银畏砒霜，川乌、草乌畏犀角”的相关内容，但传统认为水银与砒霜，川乌、草乌与犀角不宜同用。

从古至今，与“十九畏”相伴而生，形影不离的就是关于“十九畏”究竟反与不反的宜忌争论。

1“忌用”之说

“十九畏”作为中药配伍禁忌，无论是古代医籍、临床报道，还是现代科学研究，均有学者认为“十九畏”药对应当忌用。

从文献记载的角度来看，虽然自宋代起，“相畏”的含义倍受争议，但明代医书《医经小学》中“十九畏”歌诀首次出现就注明“大凡修合看顺逆，炮爁炙煿莫相依”，认为十九畏药对不宜同用。李时珍在《本草纲目》中分别记载了“十九畏”的全部药组，虽未放在“相反”项下，但也明确标注人参畏五灵脂、桂忌石脂、朴硝畏京三棱、丁香畏郁金、巴豆反牵牛等用药禁忌，提示相关药组不宜同用。现代历版《中国药典》也分别列出了“十九畏”药物组合不宜同用。可以说“十九畏”当忌用的一面已被医家们所熟知。

从现代临床的角度来看，大多数临床医生都遵循“十九畏”歌诀和《中国药典》的相关内容，认为“十九畏”属“忌用”范围。武秀峰等[6]报道，丁香与郁金同用出现胃脘疼痛、恶心呕吐，泻下清稀水样便，心悸气短等不良反应。可见，临床上“十九畏”药对同用确实需要谨慎[7]。

现代药学和药理学实验研究也为“十九畏”的“忌用”提供了一些科学依据。如唐自明等[8]对水牛角、草乌提取物以薄层层析的方法（目前犀角属于禁用之品，临床以水牛角代之）检测，结果表明二药配伍后，草乌生物碱类成分溶出率降低，表明二药不宜配伍使用。卫仲河等[9]采用三波长反相高效液相色谱法，对比三棱单煎液与三棱芒硝合煎液的物质基础改变，结果显示，三棱与芒硝合煎造成相互作用，导致二者有效成分的含量都减少，药效降低。王红梅等[10]通过小鼠胃排空实验、家鸽镇吐实验等，对比分析丁香单用及与不同品种、不同比例郁金配伍后对胃肠运动的影响，结果显示，桂郁金和绿丝郁金可减弱丁香的药理作用。毛晓健等[11]就狼毒与密陀僧配伍前后作了部分药效学实验，结果表明狼毒、密陀僧均具有镇痛、抗炎、降低脾脏指数等药理作用，狼毒还有升高白细胞含量的趋势。二药合用后能显著降低白细胞数，对抗炎镇痛作用、胸腺及脾脏指数呈现明显的降低趋势。一定程度上证明了二药配伍属“相恶”或“相反”范畴。

2“宜用”之说

自明清以来，多数医家认为“十九畏”属配伍禁忌，不宜同用。但在文献记载中，却存在不少含“十九畏”药组的方剂，不仅所有的药组都出现过，而且没有记载配伍应用后出现的不良反应。如《备急千金要方》之小金牙散中有乌头、犀角，《太平圣惠方》卷第二十四治大风出癞虫诸方之“治大风癞，熏出虫方”有水银、砒霜，《太平惠民和剂局方》之如圣胜金铤中有硫黄、朴硝，丁香丸中有巴豆、牵牛子，木香分气丸中有丁香、郁金，《世医得效方》卷之十七之人参芎归汤中有人参、五灵脂，《肘后备急方》之硫黄丸中本有桂，治冷痢则加赤石脂，《惠直堂经验方》之化痞反正膏中有狼毒、密陀僧[12]。年版《中国药典·一部》收载的个中药成方制剂中，也有8个含“十九畏”反药组合的中成药品种[13]。年版《中华人民共和国药典临床用药须知·中药卷》中收载的个中成药品种中，含“十九畏”配伍的成方有9个[14]；年版《国家基本药物中成药制剂品种目录》收载的个中成药品种中，含“十九畏”配伍的品种有14个[15]；《中华人民共和国卫生部药品标准·中药成方制剂》收载的个成方制剂中，含“十九畏”配伍的品种有28个[16]，可见，“十九畏”并非绝对的配伍禁忌，临床仍有配伍应用治疗某些疾病。

从临床研究的角度来看，“十九畏”中人参与五灵脂组、丁香与郁金组、官桂与赤石脂组反药同用的相对较多。朱良春[17]用人参和五灵脂同用治疗气虚血瘀型十二指肠溃疡、慢性萎缩性胃炎取得较好疗效。韩洪[18]采用人参和五灵脂配伍治疗气虚血瘀引起的心绞痛33例，疗效确切，止痛效果迅速，且无一例出现毒副作用。郭效义[19]报道，肉桂与赤石脂配伍治疗小儿虚寒性腹泻效果显著，在临床应用未见不良反应及中毒现象。欧阳菊[20]用等量的丁香与郁金配伍治疗中焦虚寒、肝郁气滞所致胃脘痛32例，疗效较好，且无不良反应。也有报道作为兽药应用未见不良反应的。如张国红等[21]以赤石脂与官桂配伍，采用不同剂型和给药途径，根据病证所需治疗鸡瘟、鹅瘟、鸡白痢、猪白痢、耕牛腹泻等多种肠炎型为主的畜禽疾病，疗效确切。郭显椿[22]用自拟“巴豆通结散”试治马、驴、骡结症共40例，治疗效果明显，未发现毒性反应和副作用。

从现代药理学研究的角度来看，有些研究也显示出“十九畏”药组在某些特定的条件下表现出“宜用”。如梁爱玲等[23]探讨了人参单煎液、五灵脂单煎液及人参、五灵脂不同比例配伍混煎液（1∶1、1∶2、2∶1）对正常小鼠游泳时间、耐寒、耐缺氧时间及胸腺指数、肝糖元含量的影响，结果显示，人参与五灵脂配伍，对人参补气作用的影响表现为相使配伍。王树荣等[24]研究表明，人参、五灵脂合用可明显增加胸腺指数和脾指数，对非特异性免疫功能无明显相畏的影响，且定量分析可见，两药混煎后人参总皂苷粗品及Rg1煎出率明显增高。

由此可见，历来“十九畏”作为配伍禁忌均存在争议。至于“十九畏”究竟属于药物七情中的“相反”、“相恶”抑或其他配伍关系，目前并无统一的结论，还需要对其做长期艰苦、深入细致的研究工作，才能去伪存真，得出准确的结论。在目前尚无确切科学证据的情况下，“十九畏”原则上是不宜同用的，临床用药应采取谨慎从事的态度，以免发生意外。

“十九畏”首见于明代刘纯《医经小学》，有可能是刘纯个人的临床经验总结，其中“十九畏”药对同用必曾有其深刻的临床应用教训。但遗憾的是，历代医书中并未对“十九畏”歌诀解析，“十九畏”到底为什么不能同用？其中的药对同用到底是“相反”还是“相恶”？始终没有定论。总结以往的研究可以看出，对“十九畏”的研究始终未曾停息，由于“十九畏”歌诀中涉及到的药味多属毒性中药，在临床中的应用非常受限，加之传统认为“十九畏”属配伍禁忌，应避免同用，所以对其进行大样本、规范化的临床研究实属不易。文献中经常有“十九畏”中的药对同用的临床个案报道，但样本量很少，较难据此展开系统的文献回顾性评价研究。因此，对于“十九畏”的研究多集中在实验研究方面，主要从物质基础、药理学、毒理学等方面开展。

检索年至今的文献报道可以看出，从年开始至年，对“十九畏”反药组合的研究相当少，且主要是在兽药领域的应用，试验设计相对较为简单，仅以行为学以及死亡只数来界定药物的毒性。

年至年，医药界学者越来越多地对“十九畏”的实质产生疑问，更多地对“十九畏”药对开展了研究，内容不仅涉及反药组合配伍后的毒理学研究，而且也包括一部分药学和药效学方面的研究。如常敏毅[25]对“十九畏”中丁香郁金、硫黄朴硝、三棱马牙硝、牵牛巴豆霜、狼毒密陀僧、官桂赤石脂、人参五灵脂、犀角草乌八对药物进行了急性毒性实验。有学者通过小鼠抗疲劳游泳试验研究了人参五灵脂配伍对人参补气作用的影响[26,27]。鲁耀邦等[28]通过观察急性血瘀和气虚血瘀大鼠血液流变学的粘、浓、凝、聚状态,发现人参与五灵脂配伍后对血瘀有显著改善作用,在某些方面尚呈现协同作用。

年至年，较全面地对“十九畏”药对的实验研究开展了工作。年，高晓山[29]提出了“妨害治疗”的观点，认为有的反药组合可能干扰或妨害组合内药物的某些药效；也有可能在方剂中干扰或妨害方剂的某些药效。这一理论的提出进一步丰富了中药配伍禁忌的内涵。因此，这一阶段的研究不仅涉及到毒理学，药效学研究也加快了步伐，检测指标也趋于多样化，同时一部分药学研究也开始展开。

对毒理方面的研究，已不再是简单的以死亡只数来界定，如郭国华等[30]对人参五灵脂配伍的毒性进行了研究，从二者配伍对血液有形成分的影响、对肝肾功能的影响、对心、肝、肾形态学影响，以及对小鼠生长发育的影响几个方面来界定反药的毒性。

药效学方面的研究也扩展到了多个药对，如毛晓健等[31~33]研究了狼毒与密陀僧配伍的镇痛、抗炎等作用；草乌与犀角配伍的镇痛抗炎及降温作用；丁香与郁金配伍的抗炎、止泻及抗溃疡作用。柳仲华等[34]研究了巴豆与牵牛单煎、合煎，以及复方配伍情况下，对兔离体空肠运动的影响。萧庆慈等[35]研究了硫黄与芒硝配伍对小鼠泻下通便作用及镇痛作用的影响。禹志领等[36]研究了肉桂与赤石脂配伍对小鼠泻下作用和血小板聚集作用的影响。毛小平等[37]研究了三棱与芒硝配伍对小鼠镇痛、肠肌运动方面的影响。学者们不仅研究“十九畏”药对对生理状态下动物的影响，也开始注意到病理状态下“十九畏”药对对机体的影响，如王天益等[38]采用伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗静脉注射造成家兔高热模型，采用含官桂赤石脂的复方及阴性对照方进行治疗，探讨官桂赤石脂配伍的作用。

与此同时，对“十九畏”药对的药学研究也逐渐展开。王树荣等[24]采用薄层扫描法检测了人参五灵脂混煎对人参总皂苷粗品及Rg1煎出率的影响。唐自明等[8]用薄层层析的方面检测了草乌、水牛角配伍生物碱类成分溶出率的变化；采用气相层析法研究了丁香郁金配伍前后挥发油的变化[39]。但受当时学科发展及实验技术所限，药学方面研究还相对薄弱。

进入21世纪，对“十九畏”的研究进一步深化，药理学研究开始涉及多个方面，如王红梅等[9]对不同品种、不同比例的郁金与丁香配伍进行了小鼠胃排空、家鸽镇吐等实验研究，发现郁金的品种及郁金与丁香的比例均影响二者配伍的“相恶”关系。梁爱玲等[22]研究表明，不同比例的人参五灵脂配伍对人参补气作用的影响到也不尽相同。

而药学研究方面，随着科技水平的提高，检测“十九畏”反药组合物质变化的手段也趋于多样化。如刘永刚等[40]采用高效液相色谱法研究了丁香郁金共煎液中有效成分含量的变化；刘文粢等[41]采用电感耦合等离子体发射光谱法（ICPAES）检测了人参与五灵脂配伍的无机元素含量变化；张旭等[42]则采用液质联用技术研究了人参与五灵脂配伍对其人参皂苷含量的影响。现代药学检测手段开始在“十九畏”药对配伍的物质基础研究中崭露头角。

综上所述，关于“十九畏”的研究在各方面都取得了一些进展，但还存在着以下几个方面的遗憾：1）没有全面、动态地评价“十九畏”配伍毒性；2）人参、犀角等中药的相似品、替代品与反药同用是否属于配伍禁忌还有待进一步确定；3）反药组合的配伍剂量、比例、入药方法、给药途径等影响因素较多，缺乏客观全面的实验设计方法，造成结果可重复性差；4）目前实验多以单独的反药组合作为研究对象，而临床实际情况是多以复方应用，没有十分重视反药组合在复方中的研究；5）物质基础研究多为体外实验，没有重视生物体内环境（如pH值、肠内菌群、酶等）对药物成分的影响；6）反药组合配伍后物质变化与药理毒理之间的关系缺乏深入细致的研究；7）由于伦理学等因素限制，“十九畏”研究缺乏大样本、规范化的临床同用的系统研究。根据以上问题提出以下几点建议：1）注意确定更加全面的评价指标，有条件的话可以动态观察；2）注意开展西洋参、党参等相似品种以及水牛角等替代品种与反药同用的配伍研究；3）尽量规范“十九畏”研究的实验条件，包括动物病理模型、配伍剂量、比例、入药方式、给药途径等；4）更多地从体现中医特色的病理生理条件入手，结合临床应用特点，开展“十九畏”药对及复方的实验研究；5）更多地从体内有效成分的角度去研究“十九畏”反药组合；6）注意反药组合配伍后物质变化与药理毒理之间的关系，从阐明量－效－毒的角度深入细致进行研究；7）在保证用药安全的前提下，对已有临床经验和充分临床前研究的含“十九畏”反药组合的复方，开展临床研究。

参考文献（References）

[1]凌一揆,文森荣.对中药十八反、十九畏的文献考察[J].上海中医药杂志,(1):24-27.LingYikui,WenSenrong.StudyonliteratureofEighteenIn







































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