糖尿病酮症酸中毒合并心衰如何补液
老年糖尿病患者在糖尿病酮症酸中毒（DKA）或高渗昏迷时需要大量补液，存在加重或诱发心功能不全的风险，那我们该如何处理呢？
糖尿病酮症酸中毒合并心衰如何补液？
糖尿病酮症酸中毒如何处理？
心衰应该如何处理？
糖尿病酮症酸中毒合并心衰应该如何处理？
丁香园站友刀锋客对问题进行了回答
DKA的处理方案
1.一般处理吸氧；置尿管，记出入量；生命体征监测；监测血糖、血钾、尿糖、血酮、尿酮、二氧化碳结合力或PH。
2.补液
（1）急查前述指标后，立即开放静脉通道，用生理盐水。
（2）最初2小时可输入～mL，从第2、6h约输入～mL,第一个24h输液总量可达～mL。病人清醒，鼓励饮水。
（3）补液液体：血糖降至13.9mmol/L，改用5%葡萄糖液，病按糖与胰岛素比例4:1或3:1加入拮抗胰岛素。
3.胰岛素治疗
（1）小剂量普通胰岛素持续静滴法，0.1U/kg/h,若血糖极高大于33.3mmol/L，考虑使用负荷剂量胰岛素。
（2）根据血糖下降速度调整剂量，以每小时下降3.9～6.1mmol/L为宜。
（3）监测尿酮转阴，则转入平时治疗，可加用口服降糖药。
4.补钾：除高血钾，无尿者暂缓补钾外，治疗开始静脉补钾。
5.补碱：H﹤7.1或二氧化碳结合力﹤1mmol/L，经输液及胰岛素治疗无改善者，可考虑小剂量补碱。
心衰的处理方案
1.去除、缓解基本病因
（1）缺血性心肌病心力衰竭伴心绞痛、左心功能低下但心肌不完全梗死，可行冠状动脉血管重建术。
（2）有效控制高血压。
（3）甲状腺功能亢进的治疗。
2.消除心力衰竭的诱因
（1）控制感染、治疗心律失常如心房颤动伴快速心室率。
（2）纠正贫血、电解质紊乱等。
3.避免应用某些药物：如非甾体抗炎药吲哚美辛、I类抗心律失常药奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪等。
4.利尿药物：控制体液潴留，改善症状
（1）噻嗪类利尿剂：常用制剂氢氯噻嗪，用法用量12.5～50mg/d；肾小球率过滤低于30mL/min时，利尿作用明显受限。
（2）袢利尿剂：作用最强为呋塞米，用法用量0.5～1mg/kg静推，6小时有效，改口服时，剂量加倍。其次为托拉塞米，用法用量20mg静推。
（3）保钾利尿药：常用螺内酯，能降低III～IV级充血性心衰的病死率，用法用量20mgpoqd；Cr＞mmol/L(男)、（女）或K＞5.mmol/L患者禁用。
如何合理使用：
小剂量开始如呋塞米2mg/d，氢氯噻嗪25mg/d，逐渐增加剂量至尿量增多，体重每日减轻0.5～1kg，感染控制、水肿消退、体重稳定后最小有效量长期维持，仍需根据情况调整剂量；尽早联合ACEI和β受体阻断药维持应用。小剂量螺内酯（25mg/d）与ACEI及袢利尿剂合用是安全的
（5）ACEI：一线用药，常用药物卡托普利，用法用量6.25mgpotid,开始，在血压允许范围内逐渐加量；因干咳副作用不能忍受者改用ARB。Cr＞mmol/L、或K＞5.5mol/L双肾动脉狭窄、严重低血钾患者禁用。
（6）β受体阻滞剂：一线用药，常用药物卡托维洛，用法用量3.mgbid开始，逐渐增加剂量至25mgbid。或美托洛尔不超过mgbid。应在充分利尿、改善新功能后使用并逐渐加量。禁用心动过缓、严重低血压患者。
（7）正性肌力药：常用制剂，常用药物地高辛，用法用量0.～0.25mgqd。
DKA合并心衰治疗方案
我们初步了解了DKA和心衰的处理方案，那么DKA合并心衰的治疗就迎刃而解了。
1.遵循心衰、DKA的治疗原则。
2.限制输液速度，且边补液边利尿，同时强心纠正心衰，并有效抗炎治疗。
3.方式：
（1）锁骨下深静脉置管术，简易CVP监测，每4小时一次。
（2）速度限制性补液，40～45滴/min。
4.日补液量～mL，常规胰岛素0.1U/kg/h稀释后微泵注入，开始时每小时监测监测血糖一次，以后根据血糖情况调整监测频次及胰岛素入量，使血糖下降每小时约3.9～6.1mmol/L，血糖下降到13.9mmol/L以下改用5%葡萄糖溶液，并按比例加入胰岛素，以后病情稳定后逐步过渡到胰岛素常规皮下注射或口服降糖药。
围绕以上问题，用户在「用药助手」APP问答区展开了讨论。现将部分用户的精彩评论摘录如下。
用户对问题进行了回答
桃源隐士：单纯酮症的话下面几个原则：补液，维持酸碱平衡及电解质，胰岛素输注，有个速度应该是0.1U/Kg/h，每20-30分钟复查血糖，合并心衰的话补液速度减慢，同时注意肺部体征及生命体正，加用儿茶酚胺类强心剂密切观察。
yiyuemao：应在严密监护下补液，必要时可转入ICU，同时应严格限制补液速度，边补液边利尿，强心，补液原则应遵守DKA、心衰的治疗原则。
yangjinchong：连续血液透析是治疗酮症酸中毒合并心衰最有效的方法。
wangju：我觉得高渗时出现渗透性利尿，机体内缺水的，不用太害怕心衰的事。
zhoubenben：如果没有胃轻瘫，胃管注入饮用水。
zygen：补液的同时可以观注cvp，不可一味补液加重心衰。
echorl：糖尿病酮症治疗用降糖补液消酮，心衰治疗是利尿扩冠强心，在糖尿病酮症合并心衰在补液同时利尿，严密控制补液速度。
鸿影：缓慢补液，适当纠酸，控制总液体量。
jaynewjl：边补边利，控制速度，病情严重且合并电解质紊乱的患者可以考虑CRRT。
jo-q：缓慢补液，及时容量和心功能评估，在容量补到一定程度后可利尿。必要时crrt。
果辰乐乐：DPK一定得加强监测血糖、血钾、尿糖、血酮、尿酮等重要指标，补液时要注意见尿补钾，同时要碱化尿液，还应注意血糖的控制。合并心衰时应尽早查明诱因并去除诱因，合理运用强心药、利尿药，密切观察各项指标，求专家详解！
Zjf：补液，补钾，小剂量胰岛素静脉滴注，监测血气分析。
lnddbscy：监测中心静脉压，边补边利，保持中心静脉压平稳，可以使用硝普钠扩张血管和多巴胺强心增强肾血流增加尿量。
qdyxr：1.控制补液速度，不能过快2.一般不需用碳酸氢钠3.以生理盐水为主4.利尿剂种类选择，注意补钾。
hcz：补液促排酮，控制补液速度，积极治疗诱发酮症和加重心衰的疾病，血液净化治疗对酮症和心衰可能均有益，应积极考虑予血液净化治疗。
Dhm：抗心衰强心利尿，限制液体量在-ml/d，同时控制血糖及其下降速度。
今生无悔：DKA盐加胰岛素，心衰糖加硝酸甘油和利尿。
zhuo20069：先纠酸降血糖，先快后慢，液体限量，强心利尿。
Doctorlishuyu：首先要看心衰的酮症酸中毒的严重程度，如果心衰非常严重，入液量就不能一下子很多，降血糖的速度也会相应较慢，如果心脏可以耐受，短时间内降低血糖也是可行的，另外可以加用利尿剂，像托拉塞米之类的。
哈哈哈哈镜：2.补液对重症酮症酸中毒患者十分重要，不只利于失水的纠正，而且有助于血糖的下降和酮体的消除。补液量应根据患者的失水程度因人而异。
仅仅小医生：1、.足够的能量支持，2.中心静脉置管加强监测，3.控制心率、强心、利尿边补边利，4.控制血糖。补液因人而异纠正电解质紊乱、酸碱失衡，主要是找到引发酮症酸中毒的病因。
meng丫头：补液是关键环节，先快后慢，先盐后糖，小剂量胰岛素治疗，补碱，补钾。
刘风飞文：第一是补液，基本原则是先快后慢，先盐后糖，轻度脱水口服补液，中度以上则是静脉补液，开始速度于1到2小时输入0.9%的氯化钠到毫升，前4小时输入所计失水量的液体的三分之一。第二就是胰岛素的治疗，第三是纠正电解质和酸碱平衡失调，第四处理诱发病和防治并发症！对于心衰，则是用利尿剂，RAAS抑制剂，β受体拮抗剂，正性肌力药。至于两者一起处理的话，想听大神的看法。
qiangguoguo：可根据中心静脉压、尿量、血压、心率等调整补液量及速度，心电监护，严密监测有无恶性心律失常，合并心衰时可以酌情应用利尿剂和正性肌力药。
xfq：一边消酮，一边强心、利尿。就是补液速度要看心衰程度。
神仙玉兔：建立中心静脉通路依据中心静脉压血气分析电解质尿酮体脑钠肽综合评估注意心脏功能保护
hong：监测好电解质及酸碱平衡及血糖浓度，再强心利尿抗感染
博涛：补液与限液的矛盾经常出现，所以只能边治边看，根据血糖，中心静脉压，患者情况补液，当然早期还是要快一点补。
15134604黄：看情况，监测各种因素，先用胰岛素降糖，能口服碳酸氢钠尽量口服。
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