肾科讲堂18慢性间质性肾炎
慢性间质性肾炎
慢性间质性肾炎(chronicinterstitialnephritis,CIN)，又称慢性肾小管间质性肾炎，是以慢性肾小管-间质性损害为主的肾间质疾病。临床表现为轻度蛋白尿、肾小管功能障碍、慢性肾功能衰竭；病理改变肾小管萎缩及肾间质纤维化为主要特征，有时可有少量淋巴细胞、单核-巨噬细胞等炎细胞浸润。
CIN可由多种病因所致，包括：①遗传性疾病：如家族性间质性肾炎、多囊肾、髓质囊性肾病及遗传性肾炎等。②药物性肾病：如非甾体抗炎药、马兜铃酸类药物、环孢素A及顺铂等引起的肾损伤等。③尿路疾病：如梗阻性肾病、反流性肾病。④感染性疾病：如各种病原体所致的慢性肾盂肾炎。⑤重金属中毒：如铅、镉或锂中毒等。⑥物理性损害：如放射性肾病。⑦系统性疾病：免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、干燥综合征、冷球蛋白血症、慢性移植排斥反应等)、代谢性疾病(如尿酸性肾病、高钙血症肾病、低钾性肾病等)或血液病(如多发性骨髓瘤、轻链沉积病等)等系统性疾病均可引起CIN。发病机制可能是在各种原因作用下，肾小管结构丧失、肾间质慢性缺血以及免疫异常等因素共同作用导致肾间质纤维化发生。
常为隐匿、慢性或亚急性起病，因肾间质为慢性炎症改变，主要为纤维组织增生，肾小管萎缩，故常有其共同临床表现：
1.患者常表现为逐渐出现的多尿或夜尿增多，并伴有不同程度的纳差、乏力、消瘦等非特异症状，一般无水肿，一些病例可无任何临床症状，只在体检或因其他疾病就诊时发现轻度尿改变、肾功能减退、贫血、肾性骨病而被怀疑本病。部分患者经询问可发现用药史或理化因素接触史。部分由系统性疾病所致者还可有原发病的表现。
2.尿常规通常表现为轻度蛋白尿(定性微量～+，定量一般0.5g/24h)，尿蛋白常为小分子的肾小管性蛋白尿(如β2-微球蛋白)。尿沉渣中可有少量白细胞，一般无红细胞和管型。实验室检查还可出现低比重尿、糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、碱性尿，以及低磷血症、高钙血症、低钠血症、高或低钾血症以及肾小管性酸中毒。
3.若伴有肾乳头坏死者可在病程中出现高热、腰痛、肉眼血尿及尿路刺激征等，常见原因为糖尿病、肾盂肾炎、止痛药肾病、尿道梗阻或血管炎。急性肾乳头坏死可出现急性肾衰，尿沉渣中可找到坏死的组织碎片，肾盂造影可见环状阴影或充盈缺损，慢性者尚可见到肾髓质及肾乳头部钙化阴影，临床尿液浓缩功能减低。
4.CIN可波及肾小球和血管，导致相应功能受损，早期为内生肌酐清除率下降．其后血清肌酐可升高。晚期肾小球和血管受累严重时，可出现慢性肾功能不全的症状如恶心、呕吐、厌食等，贫血常很严重，并且与肾功能减退的程度不成比例。约一半患者发生高血压，但程度往往不及肾小球肾炎引起的高血压严重。
慢性CIN因具有明显的肾小管功能损伤，临床上虽然起病隐匿，但仍具有特征性改变，早期诊断的关键是临床医生对本病的认识和掌握程度。
1.诊断CIN的临床线索：①有尿路梗阻、长期接触肾毒性因素或肾毒性药物用药史；②不明原因的多尿、夜尿、低比重尿；③原因不明的肾功能不全，无明显水肿和高血压；④轻度小分子蛋白尿；⑤不明原因的低磷血症、高钾血症或低钾血症及代谢性酸中毒；⑥不明原因的骨软化；⑦存在全身性疾病时，可能原发疾病的临床表现较为突出，注意不要忽略原发疾病可能掩盖CIN临床表现。
2.实验室检查：尿沉渣检查中，尿蛋白少量，常0.5g/24h，一般无细胞管型。尿中肾小管性小分子蛋白，如尿溶菌酶及β2-微球蛋白增加，亦可出现糖尿、氨基酸尿、低比重尿，酸碱、电解质紊乱等，可伴贫血。晚期累及肾小球，可出现血清肌酐升高。
3.影像学检查：B超、X线、CT、放射性核素可见双肾缩小，有助于慢性病变的诊断。
4.病理检查：对确诊有重要意义，CIN基本的病理表现为：大体上肾脏外观缩小．表面成疤痕状，光镜下肾间质呈多灶状或大片状纤维化，可伴淋巴及单核细胞浸润，肾小管萎缩、变性、管腔扩大、肾小管基底膜肥厚，肾小球出现缺血性皱缩或硬化。免疫荧光检查阴性。电镜检查在肾间质中可见大量胶原纤维束。有无肾小管萎缩是鉴别急慢性病变的要点。但如果患者肾脏已经明确萎缩，则不必一概要求做出病理诊断。
5.尽可能明确引起CIN的病因：详细追问病史，完善相关临床检查，寻找CIN病因。
6.鉴别诊断：CIN应考虑与以下疾病鉴别，鉴别困难时可以肾穿:①高血压肾损害：临床表现类似于CIN，但长期高血压病史，伴有心脏、眼底等靶器官损害有助于鉴别。②慢性肾小球肾炎：常有显著蛋白尿、血尿、水肿及高血压，肾小球功能损害先于肾小管。③糖尿病肾病：有长期明确的糖尿病史，逐渐增加的蛋白尿，伴有眼底损害，后期出现顽固性水肿、高血压、肾功能损害等，早期易误诊为慢性间质性肾炎。
治疗的主要目标在于促进轻度受损的肾功能恢复、延缓肾功能恶化和保护残存肾功能。关键在于控制或消除原发病因，治疗诱发因素、加重因素以及并发症。
1.控制和去除病因及时解除尿路梗阻及反流，停用有关药物(非甾体抗炎药、马兜铃酸类药物等)，积极控制感染，治疗相关的系统性疾病。
2.对于肾间质纤维化明显者，没有临床证据表明应用糖皮质激素治疗有益。
3.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱肾小管功能障碍为主者，应及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，防止因脱水、低血压等使肾功能进一步减退。
4.延缓肾衰竭的进展已发展成慢性肾衰者，按慢性肾衰处理，包括控制高血压、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱，综合措施延缓肾衰竭的进展等。
5.血液净化治疗：出现明显尿毒症症状、有血液净化治疗指征者．应实施血液净化治疗，可选择持续性肾脏替代、血液透析、腹膜透析等，条件允许时也可行肾移植。
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