温故知新血气指标的解读
1.常用监测指标
动脉氧分压（PaO2）：物理溶解在血液中的O2所产生的压力，正常参考范围：95-mmHg，随着年龄的增大而降低。依据PaO2可将缺氧分为三个程度:轻度（89-60mmHg）、中度（60-40mmHg）、重度（＜40mmHg）。
肺泡-动脉氧分压差（PA-aO2）：肺泡氧分压和动脉氧分压之间的差值，其不能直接测定，需要通过公式计算，反应的是肺的换气功能，产生的原因是有一部分未氧合的血液直接混入动脉血液中。PaO2公式是：PAO2=（Pb-Ph2o）*FiO2-(PaCO2/R)，其中Pb为大气压，Ph2o为水蒸气压，R为呼吸商（一般取值0.8）。体温37℃时候，正常的饱和水蒸气压为47mmHg。经计算，正常的肺泡动脉氧分压差为15-20mmHg，随着年龄增加而增加，不超过30mmHg。
动脉血氧饱和度（SaO2）：每克血红蛋白可结合1.34mlO2，一般情况下为95%-98%。动脉血氧饱和度和脉搏血氧饱和度意义接近。
混合静脉氧分压（PvO2）：肺动脉、右心房、右心室中血液的氧分压，正常值为35-45mmHg（平均值为40mmHg），和动脉氧分压差一般为60mmHg。
动脉氧含量（CaO2，ml/dl）：与血红蛋白结合的O2和物理溶解的O2，公式为：1.34*Hb*SaO2+0.*PaO2。血红蛋白的单位是g/dl。
二氧化碳分压（PaCO2）：溶解在血液中二氧化碳产生的压力，为34-45mmHg（平均为40mmHg），代偿极限为10mmHg（下限）、55mmHg（上限）。
pH：是H+的负对数，取决于碳酸氢盐缓冲对，范围是7.35-7.45（平均为7.40）。
碳酸氢根：包括实际碳酸氢根和标准碳酸氢根，范围是22-27mmol/l，平均为24mmol/l。其中，标准碳酸氢根（SB）不受呼吸影响，反应代谢性因素。实际碳酸氢根受到呼吸影响，代偿上限是45mmo/l，代偿下限是12mmol/l。
剩余碱（BE）：标准状态下将血液标准滴定至pH=7.40时候所需要加的酸或碱的量，±2.3mmol/l，不受呼吸的影响，只反应代谢性因素。
TCO2：二氧化碳总量，包含溶解的CO2和结合的CO2，基本反应HCO3-水平。
阴离子间隙(AG)：未测定阴离子和未测定阳离子的差值，简化的公式为：Na-CL-HCO3。正常值为8-16mmol/l（平均12mmol/l），是代谢性酸碱失衡指标。AG增加提示代谢性酸中毒，且为获酸性酸中毒如乳酸酸中毒、酮症酸中毒、尿毒症。AG正常可为正常型，也可是失碱性代谢性酸中毒或高氯性代谢性酸中毒。AG＞30mmol/l肯定有酸中毒。蛋白下降10，AG下降2.5。从下图可以看出，△AG的变化要和△HCO3匹配。依据这种电中和原理，可以推测：高AG代酸:△HCO3下降数值=△AG上升数值；高Cl-代酸（AG不变）：△HCO3下降数值=△Cl上升数值；代碱（AG正常）：△HCO3上升数值=△Cl-下降数值。
潜在HCO3-:实际HCO3+△AG，帮助判定三重酸碱失衡中代谢性碱中毒。
2.判定方法
第一步：内在一致性判定：H=24*,pH在7.40时候，H为40。H每移动10，pH移动0.1。
第二步：判定碱血症还是酸血症：依据pH数值，来判定是否存在酸血症还是碱血症。
第三步：判定原发还是继发，依据病情，判定原发和继发。
第四步：判定代偿：HCO3和PaCO2的原发变化，必定会引起另一指标的同向变化；原发失衡必定大于代偿变化。PaCO2和HCO3变化方向相反，必定有混合型酸碱失衡。如果HCO3和PaCO2都在正常范围，但pH异常，必定有混合型酸碱失衡。
第五步：计算AG，如果AG升高，考虑存在高AG型酸碱失衡；
第六步:计算潜在HCO3，混合型酸碱失衡。
3.几个小例子
（1）pH7.22，PaCOmmHg，HCOmmol/l
分析：二氧化碳分压升高，但HCO3下降，变化方向相反，所以肯定是混合型酸碱失衡，考虑为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。
（2）pH7.57，PaCOmmHg，HCOmmol/l
分析：二氧化碳分压降低，碳酸氢根上升，肯定是混合型酸碱失衡，考虑呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。
（3）慢性呼吸衰竭患者，pH7.37，PaCOmmHg，HCOmmol/
分析：pH正常，而二氧化碳和碳酸氢根明显异常，而代偿变化必定不能超过原发病变，所以患者存在混合型酸碱失衡，此时要依据病史判定原发为呼吸还是代谢，然后依据代偿公式，计算类型。该患者为慢性呼吸衰竭患者，考虑呼吸为原发，依据代偿公式计算合并代谢性碱中毒。
（4）pH7.33，PaCOmmHg，HCOmmol/l，Nammol/l，CL80mmol/l
分析：患者酸血症，CO2升高且碳酸氢根升高，依据代偿公式计算，碳酸氢根应当在28.92-40.08范围内，处于代偿范围。但AG=24＞16mmol/l，考虑存在高AG代酸。潜在HCO3=实际HCO3+△AG＞26mmol/l，则为高AG代谢性酸中毒+代谢性碱中毒+呼吸性酸中毒。
（5）pH7.52，PaCOmmHg，HCOmmol/l，Nammol/l，CL96mmol/l
分析：患者碱血症，二氧化碳分压降低，考虑存在呼吸性碱中毒，依据代偿公式碳酸氢根范围为16.4-19.84。AG=22＞16，考虑存在高AG代酸，潜在HCO3升高，提示存在代谢性碱中毒。所以，患者为呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒+高AG代谢性酸中毒。
来源：慢慢学重症作者：万献尧
声明：本文整理自实用重症医学、重症医学临床诊疗指南，侵删。
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