连续血液净化治疗重症血液净化
连续血液净化
连续血液净化治疗(continuousbloodpurificationtherapy,CBPT)是连续、缓慢清除机体过多水分和溶质,对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。一般认为,单次治疗时间超过24小时的血液净化方法,可以称作连续血液净化。由于其“连续性”的特点,体内溶质及溶液的清除可以在治疗时间内缓慢、可控、精准的进行,因此特别适合于在危重患者中进行应用。随着近年来重症医学领域理论和技术的不断发展,各种新型的器官支持技术也层出不穷,而连续血液净化治疗以其相对稳定的血流动力学、较低的透析失衡发生率脱颖而出,成为ICU内继机械通气后又一重要的脏器支持技术。连续血液净化治疗的适应证
CBPT作为一种肾脏替代技术的延伸,传统上其适应证通常被分为肾性替代治疗和非肾性治疗两方面。本书则另辟蹊径,主要从内环境紊乱的角度阐述其适应证,以方便理解、学习和记忆。血液净化的适应证可以概括为两方面:容量失衡和溶质失衡.一、连续血液净化与容量失衡
容量失衡是重症患者最常见的内环境紊乱之一,主要表现为容量不足或容量过负荷。容量不足会导致全身器官灌注不足,严重时可出现休克乃至多脏器功能障碍综合征。容量过负荷会引起组织水肿,水肿阻碍了氧和代谢产物的弥散,破坏了组织结构,妨碍了毛细血管和淋巴的回流,干扰了细胞之间的相互作用,从而可能引起器官功能障碍。如心肌水肿可能引起心室射血功能下降、肺水肿引起呼吸困难、脑水肿引起脑疝、组织水肿影响切口愈合、甚至发生吻合口瘘,影响患者的预后。容量过负荷引起的腹腔高压及肾脏纤维囊内压力增高,可降低肾脏血流和肾小球滤过率,导致AKI持续加重,甚至最终难以恢复,并使患者死亡率增加。因此,容量过负荷是CBPT的一个很强的指征,在决定CBPT时机时,容量过负荷往往比氮质血症更加重要。
CBPT的各种常用模式均可以通过超滤的方式,有效地清除内环境中的多余的水分CBPT首先是连续而缓慢地将患者血液循环中多余的水分排出体外;当血管内的部分水分被排出,血浆胶体滲透压随之升高,使血管外即组织间隙中多余的液体重吸收回血管,进而排出体外。因此,CBPT通过直接排出血管内水分、间接排血管外水的方式来降低心脏和全身的液体负荷,从而改善重症AKI患者的容量失衡.
由于重症患者的容量调节区间窄,而CBPT治疗的危重患者已经丧失了液体自身调节的能力,患者的容量状态完全依赖于医生对血滤机脱水率的调整,因此,CBPT对容量管理有着很高的要求。在行CBPT时,应尽可能获取患者的血流动力学指标,有助于容量的评估和管理。根据对患者容量状态的判断,制订单位时间内的容量目标,并在实施过程中持续监测、及时反馈和动态调整,使患者获得最佳的血流动力学状态。只有做好CBPT的容量管理,才能使患者避免出现新的低灌注,保证损伤的肾脏在一个相对稳定的内环境下迅速恢复。
二、连续血液净化与溶质失衡
很多重症疾病的发生及加重,均与内环境中异常出现或增多的物质有关。相应的,通过血液净化技术减少或消除这些致病物质,则可能治疗疾病,改善预后。在以清除溶质为治疗目的的血液净化治疗中,治疗前需要首先确定目标致病溶质的理化性质,包括分子量大小、水溶性或脂溶性、蛋白结合率、分布容积等情况,然后根据这些特点选择合适的血液净化方法。
重症患者溶质失衡带来的内环境紊乱大概可以分为以下几部分
(一)电解质紊乱与酸碱失衡
对于电解质增高的异常,主要是去除病因和采取降低电解质的措施。对于药物治疗无效或危及生命的电解质异常,如严重高钾血症、严重代谢性酸中毒等,可考虑采用血液净化的方法尽快纠正。CBPT具有较强的溶质清除力。如CVVH以置换液流速为2L/h为例,则可产生近50L/d的溶质清除量,相当于正常人液体的总量。在CBPT过程中,置换液中的钠离子、钾离子、碱基等均可以根据患者的具体情况进行个体化配制,有利于纠正离子紊乱和酸碱失衡,以保证内环境的稳定。
CBPT虽然可以实现电解质紊乱及酸碱素乱的快速纠正,但在一些特定的情况下,快速纠正溶质素乱可能对患者带来危害。如快速纠正高钠血症可能引起脑水肿加重:快速纠正低钠血症可能引起脱髓鞘:快速纠正严重的酸中毒可能引起组织缺氧加重。因此,针对这些特殊情况,我们需要在行CBPT过程中尤其