糖尿病酮症酸中毒的处理
一、糖尿病酮症酸中毒的危重指标
1.临床表现：重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷。
2.血pH值7.1，CO2CP10mmol/L。
3.血糖33.3mmol/L伴有血浆高渗。
4.电解质紊乱：如血钾过高或过低。
5.血尿素氮持续增高。
二、治疗
1.一般治疗措施：
（1）I级护理，心电监护，检测P，R，SPO2、BP。
（2）吸氧，1-2L/分。
（3）抽血血糖、血酮、血气分析、肾功能、电解质，查尿糖、尿酮等。
（4）留置胃管（昏迷患者或有呕吐、腹胀、胃潴留等），持续或间断胃肠减压。
2.小剂量胰岛素治疗：
（1）首次冲击量：重度DKA或血糖过高（mg/dl）或血压偏低：RI20Uiv（或按0.15U/Kg）
（2）NS39ml+RI40U泵入5ml/h（成人0.1U/kg·h、儿童0.25U/kg·h）
（3）血糖下降13.9mmol/L（mg/dl）时：
①5%GSml+RI4～6Uivgtt[胰岛素（U）∶葡萄糖（g）=1∶4～1∶6]
②5%GSml+RI6～12Uivgtt[胰岛素（U）∶葡萄糖（g）=1∶2～1∶4]
③注意事项：
a持续点滴使病人血糖维持在10mmol/L左右，直到尿酮体转阴；
b尿糖（-），改为皮下注射，在停静脉滴注胰岛素前1h，皮下注射8U以防血糖回跳。
c4～6h后，血糖下降至11.1～16.7mmol/L水平时，所需胰岛素总量为50～60U。
3.补液：有利于脱水的纠正，有助于血糖下降和酮体消除。
①补液量：补液总量=体重（kg）×10%估算≈4～6L
②补液种类：开始以生理盐水为主，血糖下降至13.9mmol/L后，应输入5%葡萄糖，以利消除酮症。
③补液速度：先快后慢，前4h输入总失水量的1/3～1/2，以纠正细胞外脱水和高渗，后逐渐纠正细胞内脱水为主，并恢复正常的细胞代谢及功能。
a一般失水：第1～2小时：ml/h，第3～4小时：ml/2h，以后ml/3h。
b失水严重：前1h输入ml，第2小时：～ml，第3～4小时各ml/h，在前12h内输入量ml左右，达输液总量的2/3。其余部分酌情于24～28h内补足。
④亦可胃管补液：水～ml胃注q6h，1～ml/24h，直至酮症酸中毒纠正。
4.纠正电解质紊乱：
（1）补钾：
①补钾总量：24h6～10g，每小时输入量≤1.5g（相当20mmol/L）。
②补钾指征：
a在开始输液、静脉滴注胰岛素和病人有尿（30ml/h）后即应行静脉补钾。
b肾功能不全、无尿或高血钾（6.0mmol/L）：暂缓补钾。
c治疗前血钾低或正常，尿量40ml/h者，输液即补钾。
d意识清醒者，可同时口服氯化钾或枸橼酸钾。
③补钾速度：
a血钾3.0mmol/L：10%氯化钾3.0g/h
b血钾4.0mmol/L：10%氯化钾2.0g/h
c血钾5.0mmol/L：10%氯化钾1.0g/h
d前2～4h补钾10%氯化钾1.0～1.5g，DKA缓解后10%氯化钾10mlpotid，7～10天
④治疗中监测血钾水平、尿量及心电图，并及时调整用量，防止高血钾。
（2）补磷：二磷酸钙2.0g，tid，纠正缺磷，有助2，3-DPG恢复，以改善组织缺氧。
（3）补镁：血镁低于0.74mmol/L（1.8mg/dl）时，如肾功能正常，考虑补镁。
5.纠正酸中毒：
（1）补碱指征：即血pH值7.1，或HCO3-10mmol/L，或CO2CP10mmol/L。
（2）补碱种类及剂量：5%碳酸氢钠～ml（2～4ml/kg）ivgtt
（3）注意事项：
①输入碱液时，避免与胰岛素使用同一通路，以防胰岛素效价下降；
②当血pH值≥7.2或CO2CP≥15mmol/L时，应停止补碱。
6.去除诱因及辅助治疗等。
三、完善检查
1.尿液检查
（1）尿糖：常强阳性，但严重肾功能减退时尿糖减少，甚至消失。
（2）尿酮体：常呈强阳性；肾功能明显受损时，尿酮体减少，甚至消失。
2.血液检查
（1）血糖：血糖增高，多数为16.65～27.76mmol/L，有时可达36.1～55.5mmol/L或以上，血糖36.1mmol/L时常可伴有高渗性昏迷。
（2）血酮：直接测定β-羟丁酸水平。
（3）血气分析：pH常低于7.35，有时可低于7.0。
（4）电解质：钠、钾、钙、磷、镁。
（5）血浆渗透压：可轻度升高，有时可达mOsm/L以上，少数可达mOsm/L，可能伴有高渗性失水或高渗性昏迷。
（6）肾功能：血肌酐和尿素氮常因失水、循环衰竭（肾前性）及肾功能不全而升高。
（7）血常规：WBC常增高，无感染时亦可达（15～30）×/L，并以中性粒细胞增高为主。
3.心电图。
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