值得一看的病例胖小哥的酸中毒
病例回顾
患者，男性，18岁，因多尿、烦渴、嗜睡由父母送来ER。家属称患者在几天前的一个高温日中大部分时间在户外活动，回来后自感炎热、眩晕以及虚弱。两天前出现烦渴，固体食物摄入量减少前天夜里曾多次起床排尿。追问病史，家属称患者曾呕吐两次，呕吐物中无血液和胆汁。家属否认其有发热、腹泻及其他症状。既往体健。
查体：BP/75mmHg，P次/分，R36次/分，T37.6℃，一般状况：病态肥胖，嗜睡但能唤醒，呼之能睁眼，瞳孔对光反应灵敏，眼球活动自如，黏膜干燥，口咽无分泌物，双侧鼓膜正常，颈软。腹部肥胖，无膨隆，触软，有弥散性压痛，无腹膜刺激征。能正确遵医嘱活动，但目光凝视在静脉输液器上不移开，对人物和地点定向力尚可，但不能区分时间和所处位置。其余检查无异常。
辅助检查：HB17g/dL，WBC9.7×/L，PLT×/L。血生化：Na+mmol/L，K+5.9mmol/L，HCO3-26mmol/L，BUN21mg/dl，肌酐1.7mg/dl，Glumg/dl，酮体＜1:2。动脉血气分析：pH7.31，PCOmmHg，POmmHg，BE-5，血浆渗透压mOsm/L。尿常规：比重1.，pH5.5，尿糖＞mg/L，酮体、硝酸盐、WBC均阴性。
根据上述病例，患者最可能的诊断是？
A、酮症酸中毒
B、高渗性糖尿病综合征
C、糖尿病乳酸性酸中毒
岚哥分析
18岁的胖小哥，这血糖也是爆表了（mg/dl≈mmol/L），虽然有浓缩的原因，但也毫无疑问的糖尿病。问题就是这是哪种糖尿病的代谢紊乱？这3个选项是最容易想到的。
酮症酸中毒（DKA）？DKA最重要的特点就是烂苹果味的呼气和尿酮体阳性，可是小哥虽然酮体比值较低（Acac/β-HB正常值为1:2），反映β-羟丁酸浓度较高，但他的尿酮体却是阴性，因而可排除DKA。
糖尿病乳酸性中毒？看上去也是比较像的，虽然没有血乳酸和阴离子间隙的报告，但代谢性酸中毒+DM患者本来乳酸代谢就有缺陷，而且尿酮体阴性。不过似乎有哪里不对？HCO3-为26mmol/L,也太正常了吧？
高渗性糖尿病综合征（HHS）是3个答案中唯一幸存的。HHS的诱因是引起血糖升高和脱水的因素，在本病例中是脱水。而且HHS的最初表现是多饮多尿，多食不明显甚至食欲减退，随后渐渐出现脱水和神经精神症状。而且HHS最具特征性的就是血浆渗透压升高，mOsm/L，远远大于mOsm/L。
即使我不给大家这个数值，血浆渗透压也可以知道：血浆渗透压=2×（Na++K+）+BG（mmol/L）+BUN（mmol/L）=2×（+5.9）+÷18+21÷2.8=.2mOsm/L＞mOsm/L。就算检验方法产生的误差其实也足以证明是HHS。
本题答对率为75.8%，亲，你答对了吗？
来源：医学界急诊与重症频道
如何确定白癜风病因北京白癜风医院哪家最好