肺气肿影像学表现与鉴别诊断
一．概述
肺气肿（pulmonaryemphysema）又称阻塞性肺气肿，是一个病理学诊断。指肺部呼吸细支气管远端，包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡的气道弹性减退，持续异常含气量过多、过度膨胀、充气和肺容积增大，或同时伴有气道壁破坏而无明显的肺纤维化的病理状态，是一种慢性肺病。肺气肿和慢性支气管炎是慢性阻塞性肺病（COPD，以下简称慢阻肺）的两种表现特征，多数COPD患者两者并存。二．检查方法
1）X线2）CT3）肺功能检查4）动脉血气分析
三．临床表现
1）典型表现：劳力性呼吸急促，即稍一活动即出现呼吸急促，多在原有咳嗽、咳痰基础上出现逐渐加重的呼吸困难、胸闷、气短。
2）可能有的伴随症状：除了呼吸道症状，患者还可出现乏力、食欲下降、体重下降、上腹胀满等全身症状。晚期重症患者还可出现浮肿、心悸、头痛、神志恍惚甚至昏迷。合并呼吸道感染时，可出现发热、寒战、发绀、呼吸性酸中毒等症状。
四．分类
根据肺气肿的病变部位、性质和范围不同，分为腺泡中央型肺气肿、腺泡周围型肺气肿、全腺泡型肺气肿、间质性肺气肿、疤痕旁肺气肿、代偿性肺气肿、老年性肺气肿。五．分期
第一期：无自觉症状。体格检查、胸部X线片和肺功能检查均正常，称为无症状期，仅于病理检查时发现有肺气肿。
第二期：有通气障碍。此期的诊断标准即肺气肿临床早期诊断标准，患者有发作性或持续性呼吸困难，慢性咳嗽、疲劳感等症状。
第三期：低氧血症。除上述症状以外，有食欲下降，体重减轻和虚弱，可出现紫绀，动脉血氧分压于运动或休息时下降。
第四期：二氧化碳潴留。出现嗜睡或意识障碍，血气分析有二氧化碳潴留。
第五期：肺心病。可分为代偿性和失代偿性，后者有心力衰竭的表现。慢性支气管炎与肺气肿对患病者的劳动能力影响很大，晚期尚无特效方法能使本病进程完全逆转，可并发肺心病，进而发生呼吸衰竭、心力衰竭，严重者可造成死亡。
六．影像学表现
X线表现：
局限性肺气肿表现为肺野局限性透明度增加,肺纹理稀疏。弥漫性肺气肿表现为双肺透明度增加,肺纹理稀疏,常有肺大疱形成。肺气肿晚期胸廓前后径及横径均增大,肋间隙增宽,可形成桶状胸。膈肌低平且活动减弱,心影狭长,严重者可出现肺动脉高压及肺源性心脏病。
CT表现：
1、肺气肿过度充气，CT表现为低密度影；
2、CT值减低，周围血管变细、稀疏；
3、肺门血管增粗、增大。
4、双侧肺纹理减低，有时可见多发肺大泡。
根据肺气肿的表现分为五种类型，包括全小叶型、小叶中心型、小叶间隔旁型、疤痕型肺气肿、肺大疱型肺气肿。
①全小叶型肺气肿CT表现为低密度区范围较大，形态不规则，周围血管变细、变形，好发于肺叶中下部；
②小叶中心型肺气肿CT表现为散在分布的斑片状、团块状低密度区，大小在2-10mm左右；
③小叶间隔旁型肺气肿CT呈局限性分布，可见肺大疱；
④疤痕型肺气肿分布在疤痕周围，如结核灶以及尘肺纤维化灶周围，出现肺泡扩张以及纤维化破坏、支扩破坏，破损旁边出现蜂窝灶；
⑤肺大疱型肺气肿，肺大泡直径＞1cm以上，易发生自发性气胸。
图一为全小叶性肺气肿，累及整个肺小叶所有结构的肺气肿，无法分辨肺泡管与肺泡（二者扩张均失去原来形态）。CT征象为大小形态不一，弥漫性分布的气体密度灶。
图二为小叶中央型肺气肿，呼吸细支气管扩张，肺泡囊、肺泡管和肺泡尚未累及。CT征象为散在分布的类圆形气体密度灶，中心可见小叶中心动脉的分支，周围有正常的肺组织间隔。
图三为肺大疱型肺气肿，肺大泡直径＞1cm以上。
图四为间隔旁型肺气肿，是特异性分布的肺气肿，只分布在外带，累及的是肺泡管和肺泡囊，损坏的部分被小叶间隔分开。CT征象：肺外带紧贴胸部分布的无纹理气体密度灶，相互之间被垂直于胸壁的线样结构分隔。
图五为疤痕型肺气肿，发生于矽肺团块周围，表现为在肺疤痕区周围发生肺气腔增大和肺破坏。CT征象：透光无肺纹理低密度区。
七．鉴别诊断
1）肺淋巴管肌瘤病，该病x线可表现为肺内多发内源性低密度囊状影，有明确的囊壁血管，因位于囊状的边缘，分布不均匀，多见于育龄期妇女。
2）肺的郎格汉斯细胞组织细胞增生症，表现为两肺多发的囊腔病变，囊腔存在囊腔壁，可以表现为不规则。并合并有肺内的小结节多见于青年人。
3）肺间质纤维化。肺间质纤维化在胸膜下，可见多发囊状影排列成数层，可见蜂窝状的改变，而间隔旁性的肺气肿，排列一层的内源性透亮影，没有明确的壁。