一直在背的先晶后胶,先盐后糖,或许已
休克补液有个口诀「先晶后胶，先盐后糖」，朗朗上口，简便易记。
这种观点是否正确？笔者本着怀疑一切的精神查阅了一些资料，得出了结论：这个口诀存在偏差，存在误导，应该抛弃。
休克液体复苏，以晶体液为首选，必要时加用胶体液（如白蛋白），补液顺序是「先晶后胶」没错，但使用胶体的场景不多，这个口诀很容易被理解为胶体是必需的。
至于「先盐后糖」，完全是伪命题。翻遍文献指南液体复苏没有见过推荐葡萄糖液的，除非存在低血糖等指征。如果右旋糖苷也认为是「糖」，其地位也是很低的。
如果一定要有个口诀用来助记，大致应该是「晶体为主、胶体少用，糖水不用，个体化复苏」。具体原因如下：
一、晶胶盐糖，各自有何特点？
输液治疗是危重患者重要的治疗措施之一，液体复苏（resuscitation）就是休克时快速静脉补液。直到现在，临床使用的大量各种类型的液体，大部分是基于多年前的理论，很多液体是与当今目前理论知识相背的，没有强有力的研究评估其安全性与有效性，部分液体甚至因有不可接受的毒性而被下架，也有部分液体被限制使用。
复苏液体可分为两大类：晶体液与胶体液。下面介绍一下临床常用的各种复苏液体的特点。
1.晶体液
晶体液是离子溶液，分子量较小，可自由透过健康者的毛细血管半透膜，其中的钠氯离子决定了液体的张力。价格低廉在全世界范围内使用广泛，分子量少，不易过敏。主要缺点是大部分可渗透到间质，更易引起组织水肿，而病理性水肿与不良结局相关。常用的晶体液有0.9%氯化钠注射液（生理盐水）、平衡液（乳酸钠林格注射液等）等。
（1）0.9%氯化钠注射液（生理盐水，NS）：是等渗等张溶液，是大部分静脉用药的载体，也是重要的复苏液体之一，临床使用最为广泛。NS是上消化道体液丧失后低氯代碱并低血容量的一线推荐复苏液体，并传统上用于糖尿病酮症酸中毒。但快速过量使用有高氯性代谢性酸中毒与急性肾损伤（AKI）的风险。
（2）平衡盐溶液（又称缓冲盐溶液）：化学成分接近于细胞外液，但事实上并没有真正「平衡」或「生理」的溶液。使用可代谢阴离子替代氯离子，不易引起高氯血症。过量使用平衡液可导致高乳酸血症、代谢性碱中毒与低渗血症（有乳酸钠成分平衡液）与心脏毒性（含醋酸成分平衡液）。
（3）葡萄糖注射液：临床常用的葡萄糖液有5%GS、10%GS和50%GS。其中5%GS是等渗等张的。由于葡萄糖进入人体后会迅速代谢成水（健康志愿者约为2小时），在一定程度上输GS=输水，大量低渗液体快速进入人体后会造成间质水肿、细胞肿胀甚至红细胞溶解，同时也会造成电解质紊乱。
查阅了很多文献教材指南，几乎没有使用葡萄糖液使用复苏液体的，「先盐后糖」这个观点不知从何而来。
年有个10万患者的大样本研究，研究对象是入院后心脏停搏的患者，其中（4.2%）例在复苏期间使用了葡萄糖注射液。结果发现使用葡萄糖水的患者抢救成功率更低(relativerisk0.88,95%CI0.80-0.98,P=0.02)，神经系统恶化更多(relativerisk1.07,95%CI1.04-1.10,P0.)。
2.胶体液
胶体液有大分子在载体溶液中悬浮，由于分子量较大，相对不易透过健康者的毛细血管半透膜。在血管在保留时间较长，容量储备效果较好，但价格相对昂贵，不良反应大。
常用的胶体液有4%白蛋白溶液，还有半合成胶体液：羟乙基淀粉（HES）、明胶(gelatin)与右旋糖苷（dextran）等。
（1）4%白蛋白注射液：是人血制品，价格昂贵，资源有限，过去认为是最符合生理属性的复苏液体，但是与NS对比的SAFE研究发现28天全因死亡率相似。
（2）羟乙基淀粉（HES）：主要有效成分由高粱、玉米或土豆中提取，是全世界使用最为广泛的胶体液。因大规模的临床试验发现HES与晶体液相比并无优势，反而有不可接受的毒性风险，如急性肾损伤，增加肾脏替代治疗（RRT）风险，美国FDA与欧洲药品管理局（EMA）对高风险患者作出了使用限制。年我国相关部门也发出了风险警示（图1）。
图1HES风险提示的