BMJ肾结石的临床管理基础篇

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导读

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BMJ期刊近期发表了一篇有关肾结石临床管理的综述，介绍了肾结石的流行病学和治疗，本资讯重点整理了肾结石的流行病学、筛查等基础内容，详情如下：

工业化国家的肾结石发病率逐年增加，导致经济负担增加。肾结石是目前公认的慢性、全身性疾病。饮食习惯和环境因素可通过改变尿液成分影响结石的形成。饮食疗法可预防肾结石形成，减少结石形成的危险因素，预防结石复发。因其安全性、经济性高于药物治疗，得到业内一致认可。然而，并非所有的肾结石患者都适合饮食疗法，某些情况下，任然需要药物治疗降低结石形成。但是，自二十世纪八十年代发现枸橼酸钾治疗肾结石以来，再未发现新型治疗药。可能原因是：疗效观察期较长使研究者失去了开展临床试验的兴趣。然而，目前的治疗方案依然可以很好的预防结石形成。

大约每11个人就会出现一例不同程度的肾结石。超过一半的结石患者在5-10年内复发。结石症具有高发病率、高复发率和不可预测性特点，多发生于青壮年，给患者，医疗保健系统，和社会造成巨大影响。年，美国在肾结石诊断，治疗和预防方面的花费约$50亿（34亿英镑，47亿欧元）。此外，结石症与多种系统性疾病相关，包括高血压，肥胖和糖尿病。

肾结石的终生患病率约为1%-15%，有数据显示，该数字正逐年上升。美国国家健康和营养调查（NHANES）数据显示，过去40年内美国结石病发病率呈线性增加，从-80年的3.2%增至-10年的8.8%（图1）。同样，在日本，-年，结石年发病率增加一倍多（从54.2/增至.3/）。

图一美国国家健康和营养调查（NHANES）数据显示的美国肾结石终生患病率增长趋势

有数据显示肾结石的男性发病率是女性的两到三倍，但最新研究表明该差距正在缩小。全国住院样本分析结果显示，肾结石或输尿管结石患者，男女比例从年的1.7下降至年的1.3:1。同样，NHANES最新数据显示，男性总患病率为10.6%，女性为7.1%（男女比例为1.49）。女性结石患病率增加。

由于肾结石发病率高、医疗成本高，因此肾结石的预防是非常重要的。复发性结石的预防方法包括：确定可改变的危险因素，采取措施给予纠正或降低其风险。并非所有结石患者都会出现复发，因此，初步评估旨在筛选复发风险最大的人群。遗传，代谢，环境和饮食不同，则患者易患肾结石的种类也会不同。所以，筛选评估应包括：详细询问既往史和饮食习惯，血液检查，尿检，结石分析和影像学检查（表）。

表：基本评估筛查

应检查与结石形成相关的疾病，如肥胖，原发性甲状旁腺功能亢进，远端肾小管酸中毒（RTA），痛风，2型糖尿病和胃肠道疾病（如肠切除术，减肥手术，克罗恩病，溃疡性结肠炎，胰腺疾病，口炎性腹泻）。与结石形成相关的药物，包括可改变尿液成分的药物（托吡酯，乙酰唑胺和丙磺舒）或直接产生药物结晶的药物（氨苯蝶啶，麻黄素，某些蛋白酶抑制剂）应尽量避免使用。过度使用补充剂，如维生素C和钙可增加结石症风险。

详细询问患者饮食习惯有助于发现结石形成的病因。液体摄入不足，大量摄入肉类，钙摄入过少或过多，水果蔬菜摄入不足，钠摄入过多，都可能诱发结石形成。职业，环境因素或生活方式也可导致液体丢失或摄入不足。

血液检查可发现先前未被诊断的与结石形成相关的疾病。血尿酸升高提示痛风伴或不伴高尿酸血症，与尿pH降低、尿酸或草酸钙结石相关。低血钾和低碳酸氢盐和高氯提示RTA，可增加磷酸钙和草酸钙结石风险。血钙升高或正常高值提示可能有原发性甲状旁腺功能亢进，可通过血清甲状旁腺激素检测来确诊。高度怀疑磷酸钙结石和肾钙质沉着症。血钙升高或正常高值情况下甲状旁腺激素升高或正常高值，应进行全面评估，包括甲状旁腺成像或转诊到内分泌科。肾结石治疗指南推荐应进行血肌酐，钠，钾，氯化物，钙，碳酸氢盐和尿酸基线筛查。

可通过试纸和显微镜进行尿液分析，可发现结石组成成分。尿pH值偏低或偏高提示尿酸（pH值偏低）或磷酸钙或磷酸铵镁结石（pH值偏高）。脓尿和菌尿提示感染性结石。某些结石具有特异性晶体，如棺盖状晶体提示犬磷酸铵镁尿结石，六角形状晶体提示胱氨酸结石。

结石组成成分与基础疾病具有一定的相关性，如尿酸结石患者尿pH低，胱氨酸结石患者胱氨酸异常。磷酸钙结石提示解剖异常或代谢紊乱，如髓质海绵肾，原发性甲状旁腺功能亢进，或远端RTA。草酸钙结石组成成分与基础疾病的相关性尚不明确，因引起该类结石形成的基础疾病具有多样性。

X线检查可评估结石负荷，发现与复发性结石相关的解剖异常或疾病。结石负荷可反映代谢活动，并决定治疗进程。多发性结石，即使是首次发病，其复发可能性较高。鹿角形结石提示有感染，肾钙化提示有解剖异常（髓质海绵肾）或代谢性疾病如原发性甲状旁腺功能亢进或远端RTA。

复发性结石患者应进行代谢检测，此外，若患者要求检测也可进行代谢检测。儿童肾结石，因其具有较高的遗传性以及结石形成时间较长，应进行代谢评估。收集1-2次24h尿样（即随机饮食尿样），做定量分析。包括尿量，pH值，钙，草酸，尿酸，枸橼酸，钠，钾，和肌酐。动物蛋白摄入量指标—如尿中硫酸盐和尿素氮以及尿液过饱和—可作为选择性标志物。

应正确收集尿液。如果尿肌酐与患者体重，性别和肌肉质量不符，应怀疑未正确收集尿液标本。一般来说，女性24小时尿肌酐为15-20mg/kg，男性为18-24mg/kg。

有关肾结石的治疗稍后将进行后续报道，敬请







































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