肾科讲堂17急性间质性肾炎
急性间质性肾炎
急性间质性肾炎(acuteinterstitialnephritis，AIN)，也称急性小管间质肾炎，是一组由多种病因引起的以短时间内发生肾间质炎症细胞浸润、间质水肿、肾小管不同程度受损伴肾功能不全为特点的临床病理综合征。该病是导致急性肾功能衰竭原因中较为常见的一种。药物不良反应和感染是本病最常见的病因，无任何致病因素者称为特发性急性间质性肾炎。此外，自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征及移植排异、恶性肿瘤、代谢、遗传、理化等因素也可引起（详见相关章节）。本病临床表现可轻可重，大多数病例均有明确的病因，去除病因、及时治疗，疾病可痊愈或使病情得到不同程度的逆转。
急性间质性肾炎因其病因不同，临床表现各异，无特异性。主要表现为突然出现的少尿性或非少尿性急性肾功能不全，可伴有疲乏无力、发热及关节痛等非特异性表现。肾小管功能损伤可出现低比重及低渗透压尿、肾小管性蛋白尿及水、电解质和酸碱平衡紊乱，部分患者表现为Fanconi综合征，出现糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿及近端肾小管性酸中毒。
1.经典的急性间质性肾炎为药物相关性急性间质性肾炎，常有较为特征性的病程：在使用致病药物2~3周后出现肾功能损伤，常表现为迅速发生少尿性或非少尿性急性肾功能不全，部分伴腰痛，一般无高血压和水肿，易出现全身过敏症状如发热、皮疹、嗜酸性细胞增多三联征。一些患者即使原先对某种药物能耐受，但再次使用该药时也可出现急性间质性肾炎。此外，间断使用某种药物，如利福平时也容易发生急性间质性肾炎，即使撤药后肾功能减退仍可持续进展。非甾体抗炎药物所致急性间质性肾炎有其特殊表现，患者多为老年女性，一般在服药数月后发生急性间质性肾炎，临床上常缺乏药物过敏的肾外症状及体征，多数患者可出现大量蛋白尿，且尿中尚可见红细胞及白细胞、白细胞管型增多。
2.感染相关性急性间质性肾炎有严重感染的临床表现，如发热、寒战、头痛、恶心、呕吐甚至败血症的表现，不同的病原体可能累及单个或多个脏器，出现相应的器官系统症状，如肺炎、心肌炎、肝损害、出凝血机制障碍等等，患者常在感染后数日至数周出现腰痛、尿量异常、肾功能损害等，突出表现为少尿性或非少尿性急性肾功能不全，抗感染治疗有效。
3.特发性急性间质性肾炎多见于青年女性，临床表现为疲乏、发热，皮疹，肌肉疼痛，眼部葡萄膜炎，部分患者有淋巴结长大，肾脏受累表现为轻到中度的蛋白尿，常有急性非少尿型肾功不全伴明显肾小管损伤。实验室检查可有贫血、嗜酸细胞增多、血沉快、C反应蛋白升高及高γ球蛋白血症。该类型糖皮质激素治疗有效。
出现不明原因的急性肾功能不全时要考虑急性间质性肾炎的可能。感染或药物应用史、临床表现、一些实验室及影像学检查有助于诊断，但肾脏病理仍然是诊断急性间质性肾炎的金标准。
1.临床表现急性间质性肾炎患者常有严重的全身感染、药物过敏反应史，但属特发性者则无明显的感染、也无系统性疾病及用药史。可有突然发作的持续性腰痛，两肋脊角压痛、肾区叩击痛，血压多正常，部分患者出现尿量进行性减少。药物相关性者常伴发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多三联征。
2.实验室检查主要为尿沉渣异常和肾功能下降。典型的急性间质性肾炎尿检特点是含嗜酸性粒细胞的白细胞尿、镜下血尿、小到中量的蛋白尿（蛋白尿多小于1g/24h，很少超过2g/24h）；周围血嗜酸性粒细胞升高，药物过敏所致者可有血IgE升高；肾功能下降，以不明原因的突然下降为常见，血肌酐、尿素氮异常升高，并可出现酸碱、电解质紊乱。肾小管功能异常根据累及小管的部位及程度不同而表现不同，常见有肾性糖尿、低渗尿、Fanconi综合征、肾小管性酸中毒、尿电解质异常等。感染者可找到相应病原学依据。特发性急性间质性肾炎可有血沉增快、C反应蛋白及γ球蛋白升高。
3.影像学检查B超可显示肾脏呈正常大小或体积增大，皮质回声增强，但这些表现并非AIN所独有，因此B超对AIN的诊断并非特异性。
4.病理学检查为急性间质性肾炎诊断的金标准。除急性肾孟肾炎感染所致外，其余类型的均应积极行肾穿刺，以区别肾间质浸润细胞的类型及纤维化的程度，从而有助于治疗方案的制定，和预后判断。光镜下主要表现为肾间质水肿，灶性或弥漫性炎细胞浸润。药物引起及全身感染相关性急性间质性肾炎以淋巴细胞和浆细胞为主，还可见较多嗜酸性粒细胞；特发性间质性肾炎主要是单核细胞、淋巴细胞，偶见嗜酸性粒细胞等浸润；细菌直接感染时以中性粒细胞浸润为主，病毒感染时则以单核细胞浸润为主。肾小管可有上皮细胞变性、灶性坏死及再生，肾小球及肾血管正常或病变较轻。电镜下小管基底膜不连续，部分增厚，基底膜分层。免疫荧光检查多呈阴性，有时可见IgG、C3沿肾小管基底膜呈线样或颗粒状沉积。非甾体类抗炎药引起的，电镜下可出现脏层上皮细胞足突广泛融合，类似微小病变的病理改变。
5.鉴别诊断主要应与急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎，其他原因导致的急性肾衰竭相鉴别。相应疾病的特殊临床表现、实验室指标、影像学检查有助于提供诊断线索，但鉴别困难时应及时考虑肾活检。
大多数急性间质性肾炎的患者预后较好，而病理损害较重或治疗不及时、治疗方法不当者，可遗留肾功能不全而造成永久性肾功能损害。
1.一般治疗去除病因，控制感染、及时停用致敏药物、处理原发病是急性间质性肾炎治疗的第一步。许多患者在感染控制或停用相关药物后病情可以得到不同程度的自行好转。
2.对症支持治疗对于急性肾功能不全的患者应实施非透析或透析疗法，以维持水、电解质、酸碱的平衡，改善症状，同时注意防治其他并发症。
3.特殊治疗
（1）糖皮质激素的应用：一般认为，在特发性AIN及免疫疾病引起的急性间质性肾炎中，激素的疗效是得到肯定的。而药物相关性AIN及感染相关性AIN在停用敏感药物或感染控制后，肾功能若无改善，或者病理检查提示肾间质呈弥漫性炎症或肉芽肿性间质性肾炎者，有必要早期使用糖皮质激素。AIN泼尼松治疗一般采用0.5～1.0mg/(kg·d)口服，在4～6周内减量直至停用，不宜用药时间过长。个别报道大剂量甲泼尼龙冲击疗法有效，但因无充分证据表明优于口服方案，不推荐使用。肾间质炎症发生10～14天后即可出现间质纤维化，建议使用免疫抑制剂前行肾活检术确诊急性间质性肾炎，了解间质纤维化程度。
（2）细胞毒类药物的应用：急性间质性肾炎治疗一般无需使用细胞毒类药物。国外学者提出，若糖皮质激素治疗2周无效，或肾功能进行性恶化，且肾组织无或仅有轻度纤维化者，可考虑加用细胞毒类药物，如环磷酰胺(CTX)1～2mg/(kg.d)，若用药6周肾功能无改善，应停用，无论有效与否时间均不宜过长。
（3）血液净化的应用：少尿型合并严重内环境紊乱的患者时应尽早开始透析;非少尿而临床情况较稳定者，无需紧急透析，可在保守治疗下等待肾功能的恢复，但如保守治疗欠佳，应尽快开始透析。在部分抗肾小管基底膜抗体阳性(免疫荧光检查示IgG沿肾小管基底膜呈线样沉积)的患者中，以及自身免疫病引起的急性间质性肾炎(如狼疮性间质性肾炎)中，血浆置换可能是一个有效的方法，但其有效性有待更多的证据证实。
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