典型案例厄贝沙坦导致肾小管酸中毒
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案例介绍
患者xxx，男，86岁。患高血压二十余年，冠心病十余年，慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病十余年，糖尿病、糖尿病肾病十余年，肾功能不全（氮质血症期）1年，永久性心脏起搏器植入术后半年。患者平时注射胰岛素（诺和灵30R）控制血糖，口服非洛地平缓释片5mgqd、厄贝沙坦mgqd控制血压。因下肢水肿、乏力1月入院。
查体：体温：36.5℃，心率68次/分，呼吸22次/分，血压/80mmHg，糖化血红蛋白6.8%，双下肢轻度凹陷性水肿，慢性病容，其余未见异常。生化检查：尿素氮22mmol/L,COmol/L，肌酐umol/L，尿酸umol/L，血糖6.3mmol/L，K+6.8mmol/L，Na+mmol/L，Cl-mmol/L，Ca2+2.28mmol/L，P1.16mmol/L，Mg2+0.9mmol/L。诊断为高血钾型远端肾小管酸性中毒（RTAⅣ型）。
药师建议，给予碳酸氢钠静滴以纠正酸中毒，低钾饮食以降低血钾，同时口服小剂量氢氯噻嗪以增加近端小管对HCO3-的重吸收，给予葡萄糖酸钙以防止出现低钙。
案例分析
该例患者已存在基础肾脏疾病和中度肾功能损害，服用ARB类药物后抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致RTA发生。其发生机制尚未完全清楚，醛固酮分泌减少或远端肾小管对醛固酮反应减弱可能起重要作用。患者H+、K+排泄障碍，故而造成酸中毒和高血钾。
药师建议
RTAⅣ型肾小管酸中毒多见于老年患者，大多已有肾脏疾病（尤以糖尿病肾病及慢性间质性肾炎最为常见），并且已发生轻、中度肾功能损害。临床上以高血氯性酸中毒（AG正常）及高血钾为主要特征，其酸中毒程度、血钾水平升高与肾功能不全程度不成比例。
对于糖尿病肾病、高血压患者在使用ARB和ACEI的过程中，应注意定期进行电解质检查、血气分析，一旦出现与肾功能减退不相称的高血钾、高氯性代谢性酸中毒，应考虑发生RTAⅣ型肾小管酸中毒的可能性。
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