酮症酸中毒但血糖正常的原因

?今年5月，美国食品药品管理局（FDA）警告称，用于治疗2型糖尿病的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂可能导致酮症酸中毒。下面我们来看看来自瑞士巴塞尔大学的Peters教授对此警告的理解。

糖尿病酮症酸中毒（DKA）的发生率较低，因此，人们往往容易忽视。但急诊科医生以及其他医务人员应该知道，无论是1型还是2型糖尿病患者若出现阴离子间隙代谢性酸中毒往往伴有酮症酸中毒。DKA一旦被确诊，治疗比较简单，即静脉注射胰岛素和葡萄糖。

然而，许多酮症酸中毒的患者血糖水平往往正常，这也容易误导医生认为可能是其它原因引起而未考虑是酮症酸中毒。因此，关键是人们要意识到这一点，这样才能及时处理。

SGLT2抑制剂是治疗2型糖尿病重要的药物，应继续被使用，但需要警惕这类药物能够增加酮症酸中毒的风险。尽管1型糖尿病并不在SGLT2抑制剂使用的标识范围内，有些时候临床上也用于1型糖尿病患者。

在使用SGLT2抑制剂出现酮症酸中毒的一些案例中，大多数情况下为1型糖尿病患者，少数为2型糖尿病。下面这两种情况能够加深我们对糖尿病患者使用SGLT2抑制剂诱导DKA的理解。

1型糖尿病患者中SGLT2抑制剂与DKA

1型糖尿病在某种程度上比较简单，经典案例一般出现在1型糖尿病病程5-10年的患者中，尽管他们知道有发生DKA的风险，但从未发生过DKA。患者认为出现DKA时血糖应升高，直到出现脱水、多尿、烦渴以及DKA的典型临床表现腹痛和头痛时，患者才被发现是DKA并对症处理。

然而，患者若使用SGLT2抑制剂，发生支气管炎或上呼吸道感染或者由于锻炼加强而进食相对过少时，出现了头痛、恶心，呕吐，于急诊科就诊，这时患者常常因为血糖水平相对正常，导致医生忽略了患者可能存在DKA，因此也未按酮症酸中毒处理。

患者由于DKA引起头痛、恶心和呕吐，但急救中心仅给予患者麻醉药止痛或止吐药止吐。随后，患者因Kussmaul呼吸导致呼吸短促，很快又返回急诊室。直到患者检查尿酮体后才知道是酮症酸中毒。

因此，应该清楚认识到1型糖尿病患者在使用SGLT2抑制剂时，血糖正常情况下也会出现酮症酸中毒。如有些患者血糖为mg/dL或mg/dL也可能存在酮症酸中毒。所以应该指导患者检测尿或血液中的酮体水平，如果酮体阳性则给予相应的治疗。

2型糖尿病患者中SGLT2抑制剂和DKA

在2型糖尿病患者中，这似乎令人费解。因为我们知道，2型糖尿病患者不常出现酮症酸中毒。下面这位39岁的重度肥胖患者是一例比较极端的例子。

患者有9年2型糖尿病病史，抗GAD抗体阴性，且有一定量的C肽水平。患者行袖状胃切除术，手术进展顺利。患者术后回到家中大概一两天继续服用SGLT2抑制剂。而大约3天后，他因呼吸急促到当地急诊科就诊。患者出现呼吸急促是由于酸中毒，随后被诊断为高阴离子间隙代谢性酸中毒。

当地社区医生认为出现了术后并发症，医院进行评估。但发现，患者实际上没有手术吻合口瘘，酸中毒也没有明确的诱因。给予静脉碳酸氢钠注射后，情况似乎变得更糟。但医生知道血糖正常时也会出现DKA，于是检测了患者的血酮体水平并发现升高。随后即给予静脉注射胰岛素和葡萄糖，酮症酸中毒情况有所缓解。

此案例有趣的是，这位患者并没有像1型糖尿病患者那样在血糖正常时很快地发生DKA，而是经过了几天的时间缓慢出现的。实际上患者的病情改善也花费了几天的时间。

言简意赅

最后，Peters教授强调，所有这些的关键是人们需要认识到，患者血糖水平正常时，也能够出现酮症酸中毒并且可能与SGLT2抑制剂有关。

血糖正常往往容易误导诊断，所以我们要充分认识到这一风险。尽管SGLT2抑制剂是治疗2型糖尿病疗效很好的一种药物，我们仍需要安全谨慎地使用这类药物。

另外，在充足的临床试验数据解释为什么1型糖尿病使用SGLT2抑制剂能够诱导酮症酸中毒之前，需要明确1型糖尿病患者并不在SGLT2抑制剂的使用范围内。