疑似ldquo消化道出血rdquo
文/许俊（医院急诊科主治医师）
消化道出血是急诊科常见的消化系统急症之一，患者常主诉有呕血或黑便，有时伴有头晕、乏力、面色苍白等症状，活动性出血严重者可有晕厥或休克甚至导致死亡。这里，介绍1例不同寻常的“消化道出血”。
*
*
患者男性，32岁，主诉“呕血1天”于晚间来急诊就诊。患者1天前无特殊诱因下出现呕血1次，颜色呈鲜红色，量约ml，无黑便，无发热，无咳嗽、咳痰及咯血，无明显腹痛、腹胀等。既往体质一般，没有重大疾病史。否认有肝炎、肝硬化、胃病等既往病史，否认手术病史。
查体：神志清，对答切题，精神不佳，扑翼样震颤可疑阳性，贫血貌，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。心肺正常，腹软，无明显压痛及反跳痛及肌紧张，双下肢无浮肿，病理征阴性。血压约90/60mmHg。
*
*
根据患者的主诉及病史，急诊医生诊断为消化道出血，遂执行抢救室处理流程，完善相关血液化验、腹部CT检查，给予补液、止血等对症支持治疗。
血常规提示：白细胞22.76×/L，中性粒细胞比例93.1%，血红蛋白（Hb）g/L；生化分析：谷丙转氨酶IU/L，谷草转氨酶94IU/L，肌酸激酶同工酶MB（CKMB）IU/L，胆碱酯酶U/L，血氨83μmol/L。
此时，即使是久经沙场的急诊医生也不禁陷入疑惑。
疑点1：血象偏高，血色素不低反而升高？那贫血貌怎么解释？是否因为出血量较大而引起血液浓缩？
疑点2：肝功能异常，胆碱酯酶偏低，结合患者的年龄，常见的消化道出血不大会出现肝损，除非有肝炎或服药、服毒病史；血氨偏高则可以用血液肠道吸收解释。
于是，急诊医生反复询问患者有没有肝炎或乱服药物或农药中毒可能，但患者诉没有任何服药或农药自服、误服史。而根据目前的证据来看，临床仍考虑患者在消化道出血同时可能伴有严重感染或肝损。
根据种种疑点，急诊医生让患者加做了前降钙素（PCT）检查，结果提示1.91ng/L，存在感染，但并不是非常严重，尚不支持脓毒症休克表现；乳酸也基本正常。但入院3小时后复查血常规，结果显示血色素并没有像预期那样下降，Hb依旧高达g/L，白细胞20.35×/L，这就推翻了之前的所有假想。
急诊医生有一个“潜规则”：当一种疾病不能常规解释时，一定要想到中毒可能。
于是，医生再次询问患者有没有相关中毒情况，但得到的回答依然是没有。诊疗至此，临床考虑患者的贫血貌、扑翼样震颤可疑阳性可能与血氨过高有关，予以对症支持处理，针对血压不高，给予积极补液、留置导尿，观察尿量、留置胃管，引流出较多的咖啡样液体、降血氨治疗、广谱抗生素抗感染治疗。
8小时后再次复查血常规提示Hbg/L，没有明显下降，不支持消化道大出血，白细胞20.02×/L依然处于高水平，但胆碱酯酶却下降至U/L。
诊疗转折终于出现，胆碱酯酶水平短期内下降如此明显只有一种可能，就是有机磷中毒。
那么为何反复问不出相关病史？犹如警察探案，医生针对这个突破口集中询问，最终得知原来该患者经常偷摘邻居家的菜，也许邻居恰巧在菜地里喷洒了大量的农药，患者恰巧偷摘，最终导致中毒、呕血。确诊后经过积极治疗，患者康复出院。
有机磷农药中毒是比较常见的农药中毒，救治及时治愈率高，但如果是慢性中毒或病史不详时，很容易延误诊治。因此，详细询问病史非常重要。
患者的临床表现分为：①平滑肌痉挛、腺体分泌增加，瞳孔缩小，肺水肿等毒蕈碱样症状，可用阿托品对抗；②面部、全身横纹肌肌纤维颤动，甚至强直性痉挛，重者肌力减退、瘫痪，呼吸机麻痹等烟碱样症状。救治原则：迅速清除毒物、及早足量使用特效解毒剂（解磷定）、对症支持治疗。
总而言之，当任何看似简单的疾病出现了不简单的情况时，医生一定要反复推敲，重新审视诊治的全过程，甚至推翻前人的诊断，才能获得真相。
原文刊登于《医师在线》杂志第期
责编：吴王群
邮箱：wuwangqun
jcyy.