HIV感染者合并慢性肾病

前言

HIV感染合并肾脏疾病，如HIV相关肾病（HIV-associatednephropathy），急性肾衰竭及慢性肾病（CKD，chronickidneydisease）等，已成为HIV感染者的主要合并症及病死原因之一，尤其是伴有高血压、糖尿病、HCV感染等的病人。

北美及欧洲HIV感染者合并CKD（仅定义为GFR60mL/min/1.73m2）的比例为4.7%~9.7%，如将CKD的定义还包含eGFR下降及蛋白尿，HIV感染者合并CKD的比例会更高，与非HIV感染者相比，HIV感染者蛋白尿30g/d病人的比例是非HIV感染者的2~5倍[1]。

医院感染科李太生教授在Nephrology发表的“多中心横断面研究：中国HIV初治病人中CKD的流行情况及风险因素”一文显示：名HIV初治病人合并高血压、糖代谢异常及CKD的比例分别为3.2%、3.0%和16.1%。其中2.4%的HIV感染者eGFR60mL/min/1.73m2，13.7%的HIV感染者有蛋白尿[2]。

种族是慢性肾脏疾病（CKD）的重要危险因素，与白人病人相比，黑人的风险增加了11倍。糖尿病和高血压是普通人群中造成CKD最常见的原因，在HIV阳性病人中也越来越常见。其他重要的危险因素则以年龄、肾病家族史和丙型肝炎病毒共感染为代表。此外，更高的基线HIV病毒载量（copies/mL）和较低的基线CD4+细胞计数（cells/μl）亦与HIV阳性病人的肾功能降低有关。

Adih等人研究了HAART时代HIV感染者的死亡原因。他们的分析显示，在美国，因获得性免疫缺陷综合征（AIDS）所致的死亡人数下降。非艾滋病死亡事件已经部分取代艾滋病，而肾脏疾病被列为死亡证明中的首要原因，例感染死亡者中有例因肾脏疾病死亡，占12.2％。据拉丁美洲和D:A:D研究报道，类似的非AIDS造成的死亡越来越多，然而与Adih报道相比，这些较少归因于肾脏疾病。在乌干达拉卡伊地区进行的一项基于社区的调查显示，8%正在HAART的HIV感染者出现了轻或中度的eGFR下降。

多篇文献显示肾功能和HIV感染者的发病率和死亡率相关。Hemmelgarn等基于艾伯塔省的社区队列研究显示，全因死亡（all-causemortality）、心肌梗死和进行性肾衰竭均在非HIV感染者中有所增加。急性肾损伤大大增加了心血管疾病（CVD）、终末期肾病（ESRD）的风险以及HIV感染者的死亡率。Choi等研究HIV感染者的数据显示，eGFR小于60mL/min/1.73m2合并蛋白尿病人的死亡率为48％，单纯eGFR60mL/min/1.73m2的病人死亡率为23％，单纯蛋白尿的病人死亡率为20%。Estrella等的研究显示，排除年龄、种族、丙型肝炎、AIDS和CD4+细胞计数的影响，启动HAART时的肾功能仍然是死亡率的决定因素，即使调整了高血压和糖尿病也并未完全减轻这一风险。George等人发现，在由eGFR和蛋白尿确定的肾功能障碍病人中有63例与心血管事件相关联，而约翰霍普金斯病毒学诊所中的例对照组病人没有发生心血管事件（CVD）。

肾脏疾病往往与茚地那韦和TDF给药有关，几乎所有抗逆转录病毒药物都有独立的肾毒性病例报告。用齐多夫定、去羟肌苷或整合酶抑制剂治疗的病人可以发展成ARF，并且必须考虑横纹肌溶解伴色素相关肾损伤的可能性。据报道，茚地那韦会导致肾结石和慢性间质性肾炎。即使在中止了茚地那韦治疗后，也可能发生肾脏不良反应，或许通过充分的水合可以防止肾脏的不良反应。

TDF毒性的典型表现是近端肾小管病变，可能是由于抑制了线粒体DNA聚合酶γ，造成线粒体DNA复制减少和随后的肾功能损害。在将TDF治疗的病人与未用TDF治疗的病人进行比较的横断面研究中，TDF的使用与蛋白尿有关，且主要是肾小管源性。此外，Labarga等研究显示，在肾小球功能没有受损的情况下，随时间增加，暴露于TDF与肾小管异常相关。Gallant等评估了服用TDF与其他核苷逆转录酶抑制剂病人的肾功能变化。他们发现，TDF与GFR的大幅下降相关，其他危险因素还包括CD4+细胞计数较低、基线肾功能较低和糖尿病。此外，对~8年的HIV感染者做的回顾性分析结果显示，TDF的轻度或中度肾毒性似乎与长期治疗相关，这些病人基线CKD为0或1期，使用TDF或阿巴卡韦进行初始治疗。TDF组和阿巴卡韦组发展到CKD2期的发生率分别是48.8%和23.7%；进展到CKD3期的发生率分别为5.8%和0%。TDF使用与范可尼氏综合征有关，该病是以蛋白尿、低磷血症、血糖正常性糖尿、低尿酸血症、低钾血症和代谢性酸中毒为特征的近端小管疾病。然而，服用拉米夫定，司他夫定、阿巴卡韦和去羟肌苷也有范可尼氏综合征的病例报告。在最近的meta分析中，含TDF的方案与肾功能的显著丧失和急性肾损伤的相关。最近发现尿β2微球蛋白和α1微球蛋白可能是适合于TDF诱导的肾小管病变的潜在筛查方法。监测这两种标记物应该对于早期检测TDF肾毒性有益。

感谢首都医科医院肖江博士和汪笛提供文章