内科学快速识别心包疾病
心
包
疾
病
心包疾病要注意特殊的症状和体征
01
急性心包炎
病因：以病毒感染最常见
（缩窄性心包炎以结核性最常见）
心包摩擦音
最具诊断价值的体征
呈抓刮样粗糙的高频音
以胸骨左缘第3~4肋间、胸骨下端、剑突区较为明显
①早期心包积液量少：心包摩擦音典型
纤维素期：心前区疼痛（主要症状）
②心包积液量大时：心包摩擦音消失
渗出期：呼吸困难（主要症状）
注意：如大量心包积液造成压塞，则出现心脏压塞一系列相关症状，如下述。
02
心包积液及心脏压塞
临床特征：
Beck三联征=低血压+心音低弱+颈静脉怒张
症状：呼吸困难（最突出症状）
体征心尖搏动减弱
心界向两侧扩大
心音低而遥远
大量积液时
收缩压↓，舒张压变化不大，脉压↓
心包叩击音：胸骨左缘第3~4肋间可闻及；发生在第二心音后，呈拍击样，因舒张期血流突然涌入舒张受限的心室引起心室壁振动产生的额外心音
Ewart征：积液量大时可于左肩胛骨下出现叩浊音，听诊闻及支气管呼吸音
Kussmaul征：吸气时周围静脉回流增多，而已经缩窄的心包使心室无法适应扩张，致使吸气时静脉压进一步升高，颈静脉怒张也更明显
（可见于心脏压塞、缩窄性心包炎）
奇脉：吸气时脉搏减弱
（可见于心包积液、缩窄性心包炎、右心衰、哮喘、肺气肿）
体循环淤血征象：颈静脉怒张
肝颈静脉回流征
肝大、腹腔积液、下肢水肿
注意：Kussmaul征与Kussmaul呼吸区别
Kussmaul呼吸：代谢性酸中毒时出现规则的、慢而深长的呼吸，可有鼾音，称为酸中毒深大呼吸。见于严重代谢性酸中毒时，如糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。生理情况下，在剧烈运动、情绪激动或过度紧张时亦可呈现深而快的呼吸。
03
缩窄性心包炎
病因：以结核性最常见
临床表现与心脏压塞表现一致
收缩期心尖呈负性搏动
心界不扩大
真题
NB男性，52岁。10天前发热、咽痛，1天来突感心前区锐痛，呈持续性，向左肩放射，活动时加重。既往有高血压病6年。查体:T37.5°C，P88次/分，BP/90mmHg，双肺(-)，胸骨左缘3、4肋间可闻及粗糙抓刮样音，收缩期明显，双侧脉搏对称。该患者最可能的诊断是
A.急性心包炎B.急性心肌炎
C.急性感染性心内膜炎D.心脏压塞
中年男性患者，10天前发热，咽痛（前驱感染症状），1天来突感心前区锐痛，呈持续性，向左肩放射，活动时加重（心包炎特征性临床表现），既往有高血压病6年。查体:T37.5℃（体温稍高，低热），P88次/分（心率正常），BP/90mmHg（2级高血压），双肺（-），胸骨左缘3、4肋间可闻及粗糙抓刮样音，收缩期时明显（心包炎典型心脏体征），双侧脉搏对称，根据该患者的病史、临床表现和体征，最可能的诊断是急性心包炎（A对），超声心动图及心脏磁共振有助于诊断。
NX临床可出现奇脉的疾病有
A.支气管哮喘急性发作
B.自发性气胸
C.限制型心肌病
D.心包积液
奇脉亦称吸停脉，指吸气时脉搏明显减弱甚至消失，呼气时又出现或恢复原状的现象。奇脉常见于渗出性心包炎、大量心包积液（D对）、心脏压塞、严重的支气管哮喘（A对）、缩窄性心包炎、肺气肿等疾病。自发性气胸（B错）可出现脉搏增快，但不出现奇脉。限制型心肌病（C错）是以心室壁僵硬增加、舒张功能降低、充盈受限而产生临床右心衰症状为特征的一类心肌病。患者收缩功能多正常，故心排量无明显下降，一般不会出现奇脉。
NB渗出性心包炎与缩窄性心包炎的主要鉴别点
A.奇脉B.腹水
C.肝脏肿大D.心界扩大
渗出性心包炎体征为心界向两侧扩大，缩窄性心包炎心浊音界正常或稍增大，因此渗出性心包炎与缩窄性心包炎的主要鉴别为是否存在心界扩大（D对）。大量渗出性心包积液可压迫心脏导致心室舒张功能受限，而缩窄性心包炎心包被致密增厚的纤维化或钙化心包所包围，形成一个固定的心脏外鞘，限制心脏的舒张功能。两者的发病机制有一定的相似之处，都可影响静脉回流，因而均可以出现腹水（B错）、肝脏肿大（C错）等体循环淤血的表现。渗出性心包炎可导致心脏压塞，当有心脏压塞时，吸气时回心血量减少，舒张期充盈不足，心排血量降低，可出现奇脉，但缩窄性心包炎奇脉不常见（A），此为九版内科学更新内容（P），本题原答案选D。
N93A男性，60岁。3个月来自觉乏力，1个月来出现渐进性呼吸困难、气短、腹胀、尿少、下肢水肿，体重无明显变化，无胸痛、发热等。既往有慢性支气管炎病史30年，饮酒史20年。查体:T36.5°C，P次/分BP90/80mmHg，轻度贫血貌，颈静脉怒张，双肺(-)，心界明显向两侧扩大，心音低，肝肋下3.0cm，双下肢水肿(++)，深吸气时脉搏消失。
①根据患者病史及体检，导致目前临床表现的最可能原因是
A.心脏压塞B.呼吸衰竭
C.肝脏衰竭D.全心衰竭
②应首先考虑的疾病诊断是
A.渗出性心包炎B.酒精性心肌病
C.扩张型心肌病D.COPD
①老年男性患者，既往慢支病史，短期内（1个月）出现渐进性呼吸困难及腹胀、尿少、下肢水肿等一系列体循环淤血症状。查体可见：体温、脉搏正常，血压降低（收缩压降低明显，舒张压变化不大）且脉压变小；心脏向两侧明显扩大、心音低，奇脉，以及颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿等体循环淤血体征。综合该患者的病史、症状、体征，导致目前临床表现的最可能原因是心脏压塞（A对）。
②心包疾患或其他病因累及心包可以造成心包渗出和心包积液，当积液迅速或积液量达到一定程度时，可造成心脏输出量和回心血量明显下降而产生临床症状，即心脏压塞（A对）。酒精性心肌病（B错）、扩张型心肌病（C错）、COPD（慢性阻塞性肺疾病）（D错）不会引起心脏压塞。
NX心脏压塞的主要体征有
A.奇脉B.心界扩大
C.血压下降，脉压增大
D.心率加快，心音减弱
迅速或大量心包积液可引起心脏压塞。心脏压塞时心尖搏动减弱，心音减弱（D对）。心脏叩诊浊音界向两侧增大（B对），皆为绝对浊音区。心脏压塞导致心室舒张受限，心搏出量下降，收缩压降低，血流速度减慢，因而舒张末期残留于大动脉的血液降低较少，舒张压可降低或不变。收缩压降低，而舒张压变化不大，故脉压减小（C错）。急性心脏压塞可表现为窦性心动过速、奇脉（A对）、血压下降、脉压减小（C错）和静脉压明显升高。
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