荷斯坦技术张廷青美国各兽医诊断中心
张廷青博士
王宁科星集团大输液产品技术服务专员
初读“如何做好奶牛临床液体疗法？”一书的同道们，大概还没有人说第一章“如何正确应用强离子差理论诊疗防奶牛体内酸碱失衡？”容易理解；有鉴于此，我将美国康奈尔大学兽医学院临床诊断中心就该主题答疑农场主的科普宣传资料简约归结如下，希望有助于同道们读懂用好“如何做好奶牛临床液体疗法？“这本非常实用的新书，从而精准补液、力戒瞎忙和提高疗效。简而言之，强离子检测法这种非传统酸碱评估法涵盖了强离子和蛋白质对患牛机体酸碱状态的影响。强离子检测法相当复杂，需藉助许多公式验算推导，但那是学院教授们的工作，作为现场操作者，暂时不理解那些公式并不妨碍我们正确应用强离子检测法。那么，为什么要应用强离子检测法呢？应用强离子检测法我们需要理解哪些最基本的概念呢？
一、应用强离子检测法评估患牛机体酸碱状态究竟有哪些好处？1、比既往评估患牛机体酸碱状态的传统方法更具生理学意义；
2、能够协助制定纠正患牛机体酸碱状况异常的最佳治疗方案。
二、应用强离子检测法需要理解哪些最基本概念？1.应用强离子检测法的基本原理是什么？
（1）机体循环体液酸碱状态必须保持电中性；这儿的电中性不是指pH值中性，而是指强阳离子电荷与强阴离子电荷均衡对等，相减为零；牛动脉血pH=7.41；牛静脉血pH=7.36参阅图1。
图1患牛机体循环体液pH值正常并不代表不存在酸碱失衡
（2）机体循环体液酸碱状态主要由肺脏藉改变pCO2和肾脏藉改变强离子来决定。
（3）机体循环体液酸碱状态受自变量（即受机体外因素变动而改变）和因变量（即受机体内因素变动而改变，或随自变量变动而改变）影响。
A.自变量（亦称独立变量）有哪些？
a)pCO2：由肺泡通气改变；该变量常用于评估患牛机体酸碱状态传统标准检测法。
b)强离子：这些离子在机体循环体液生理pH值下完全解离，并不起缓冲作用；包括Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+和有机酸类，如β-羟基丁酸盐、乳酸盐。Na+和Cl-浓度主要受肾脏排泄和吸收影响。这些强离子对机体循环体液pH和HCO3-的影响以强离子差（SID）和碱过量值（BE）的变化来体现。
c)非挥发性弱酸（或Atot）：这些酸为在机体循环体液生理pH值下并未完全解离的酸，包括蛋白质和磷酸盐。
B.因变量（亦称依性变量）常用于评估患牛机体酸碱状态传统标准检测法，这些因变量有哪些？
a)HCO3–=碱：在体内接受H+的物质。
b)H+=酸：在体内提供H+的物质。
2.强离子检测法是什么？
强离子检测法就是确定患牛机体循环体液的强离子差（SID）；带正负电荷强离子浓度之间的差值即为强离子差。由于Na+和Cl-是牛机体循环体液中最丰富的强离子，故通过Na+和Cl-来计算SID（无机态）是相对简单的，如下所示：SID（无机态）=Na++H+=Cl–+OH–；也可表示为：SID（无机态）=Na+–Cl–矫正=OH-–H+。
1)高SID=碱中毒（OH-增加或H+减少）：缘于Cl-丢失（代谢性碱中毒）或Na+增加（称为浓缩性碱中毒）所致。同道们需记住，在这些参数中，只有Na+和Cl-是自变量。
2)低SID=酸中毒（OH-降低或H+增加），缘于Cl-增加（高氯代谢性酸中毒）或Na+丢失（称为稀释性酸中毒，尽管目前认为术语“稀释性”酸中毒其实并不不准确）。
同道们需注意：如上所述，SID（无机态）计算无法检测出未测定强阴离子（XA-），如乳酸盐、硫酸盐等，而这些强阴离子会导致滴定代谢性酸中毒。不过，这些未测定强离子的贡献可纳入其它关联计算公式考虑，如计算未测定强离子浓度（XA-）或强离子隙（类似AG，即阴离子隙）。因此，SID（无机态）必须与AG或[XA-]结合起来进行解读，即正常SID读值时，如呈现高AG或[XA-]则表示患牛机体循环体液滴定代谢性酸中毒。
三、弱酸（Atot）有哪些？弱酸包括磷酸盐和蛋白质，特别是白蛋白，其系弱阴离子（或酸类）。肾脏或呼吸系统代偿机制不会对Atot变化响应。
1.高Atot=高磷酸盐血症性酸中毒或高蛋白血症性酸中毒。蛋白质，特别是白蛋白浓度增加如脱水，往往将导致患牛血液pH值轻微降低。
2.低Atot=低蛋白血症性碱中毒。白蛋白浓度减少往往将导致患牛血液pH值增加。
四、未测定强离子[XA–]有哪些？未测定强离子包括乳酸盐、酮类（β-羟基丁酸酯、乙酰酸盐）和硫酸盐。这些XA-的浓度可用几个公式来评估，这里只给出其中一个公式。在该公式，[XA–]是根据它们对碱过量值（BE）的贡献来估计的；因为XA–是阴离子，它们会导致酸中毒并降低BE。所以：[XA–]=BE–（白蛋白变化+磷酸盐变化+自由水变化+Cl-校正），这儿自由水的概念是指非结合水；式中，参数变化是参考值区间中点与特定分析物测量浓度之间的差值（示例见前述Cl–矫正值）。另外，自由水变化评估所用公式包括钠浓度和正常强离子差。因此，这自然只会增加分析的复杂性。高[XA-]=缘于未测定强离子增加而导致代谢性酸中毒。
五、强离子检测法小结图2.强离子检测法诊断流程
强离子检测法可鉴别患牛机体循环体液代谢性碱中毒和酸中毒，参见表1，优于传统的通过加入Atot和自由水来评估患牛机体循环体液酸碱状态测定法。自由水变化会按比例改变Na+和Cl-浓度，因此Cl-校正值是正常的；但通过降低强阳离子（Na+）而增加自由水将导致酸中毒（即稀释原理）；与此相反，自由水丢失将增加强阳离子（Na+）而导致碱中毒（即浓缩原理）。在患牛机体循环体液酸碱状态传统评估检测法中，同道们常常需要解读浓缩性碱中毒这个术语，其含义是指患牛机体循环体液HCO3－总量不变，而细胞外液显著丢失水和氯化钠时所发生的一种碱中毒；从而导致细胞外液“浓缩”其周围剩余电解质现象。
表1.如何评估患牛机体循环体液酸碱状态？
临床症状
pCO2
SID
Atot
[XA–]
酸中毒
↑
↓
↑
↑
碱中毒
↓
↑
↓
六、我们怎么读懂“如何做好奶牛临床液体疗法？”一书中第一章“如何正确应用强离子差理论诊疗防奶牛体内酸碱失衡？”1.正确认识我们确实在液体疗法某些环节需要改进，从而自觉主动提高读懂该书第一章的积极性，现举以下三例供同道们思索。
（1）用蔡桓公年前答复扁鹊“医之好治不病以为功！”来描述我们的静脉补液工作准确吗？（参见图3和表2）
图3.常见的产后保健和产后监护忙乱现场：是否瞎忙？
表2.我国泌乳牛年头均兽医服务人工费用高于美国，是否部分原因可归咎于瞎忙？项目
美国兽医
中国兽医
年均承担泌乳牛头数
年均收入
11万美元
1.32万美元
泌乳牛年均兽医人工服务费/头
22美元
28美元
（2）李平教授为何咆哮自己麾下的众多兽医？
年春李平教授领军某超大型规模奶牛场期间经常见其麾下成群兽医动辄给牛输液，后来实在忍不住而咆哮：“为什么又输液？除了输液您们还会干什么？！”相信我国为数不少奶牛场领军者会点赞李平教授的咆哮。
（3）我国相当多奶牛场的静脉补液工作目的性差、救治成功率低和三耗多：耗时、耗人和耗物，是否为事实？
2.国奶牛临床当值兽医真无人能读懂本书吗？否，高手在民间！
（1）“第一章把许多不好好读书的人都吓住了，我还行，努力学习中。一定不辜负张老师的信任与期望，等您回国，我当面汇报学习情况。”这是某兽药集团技术服务主管获得该书阅读后发给我的短信，至少说明只要认真学习，还是可以读懂的。
（2）湖南某奶牛场曾用口服补液盐散（Ⅰ）治疗腹泻哺乳犊牛，我之所以