向死亡说NO门头沟区医院ICU
随着夜幕中救护车尖啸声的响起，医院急诊科又开始了新的忙碌。患者王XX，女，67岁，因“恶心、呕吐1日，腹痛12小时，意识淡漠3小时”被紧急送至医院急诊。
患者心率次/分，呼吸35次/分，血压53/32mmHg，神志淡漠。患者病情危重，处于死亡边缘，急诊科医师立即启动抢救流程，给予开放静脉通路，并给予多巴胺维持血压，同时完善相关检查。血气分析示：PH6.74，PCOmmHg，POmmHg，HCO33.2mmol/L，BE-28mmol/L，cLac26.3mmol/L。立即给予碳酸氢钠纠正酸中毒。可是患者病情仍向恶化发展，在抢救过程中，突发意识丧失，心跳降至32次/分，血压测不出，立即静推肾上腺素1mg，地塞米松10mg，阿托品0.5mg，心率增至次/分，意识略有好转，多巴胺增至20ug/kg.min持续泵入，但患者血压仍偏低，随时有心跳骤停风险，联系ICU后，转至ICU继续治疗。患者既往患糖尿病17年，平日皮下注射诺和灵30R，血糖控制不满意。高血压病史4年。
入ICU时，患者心率99-次/分、血压95/51mmHg、呼吸41次/分、脉搏血氧饱和度83%，无尿。急诊相关检查陆续回报：血常规：WBC19.91×/L，NEU83.8%；生化：K+5.82mmol/L，CREAummol/L，ASTU/L；尿常规：酮体2+；急诊心脏超声：心包中量积液（EF60%）。根据患者病史，生命体征及辅助检查结果，考虑患者为糖尿病酮症酸中毒，同时伴有组织灌注不足。给予建立深静脉通路，监测中心静脉压，快速补液、抗休克，输入碳酸氢钠纠正酸中毒，抗感染，控制血糖，保证肝肾等重要脏器灌注等治疗。液体复苏后1小时，患者尿量可达40ml/hr，血压/53mmHg，CVP9mmHg，患者循环有所稳定，但患者出现呼吸频率增快至43次/分，脉搏血氧饱和度持续在83%，同时查体双肺底出现细湿啰音。考虑病人出现肺水肿，故减慢扩容速度。此时，已经输注碳酸氢钠毫升，复查血气分析：PH6.78，PCOmmHg，POmmHg，HCO34.8mmol/L，BE-27mmol/L，cLac19.2mmol/L。仍然提示严重的代谢性酸中毒、高乳酸血症。考虑患者尽管通过快速补液、抗休克治疗之后脏器的灌注有所改善，但仅仅通过扩容和输入碳酸氢钠并没有纠正乳酸酸中毒，故决定急行床旁血液净化治疗。血滤后3小时后复查血气分析：PH6.89，PCOmmHg，PO2mmHg，HCO35mmol/L，BE-27mmol/L，cLac18.6mmol/L。一般情况仍没有明显好转。患者于上午8时05分心跳再次降至33次/分，血压测不出，立即给予胸外按压，并间断静推肾上腺素，紧急气管插管，呼吸机辅助通气，1分钟后患者恢复窦性心律。文献报道，血乳酸持续在10mmol/L以上，患者死亡率为%。虽经积极抢救和治疗，该患者乳酸持续处于高水平，且2次出现心跳停止迹象，患者的生命垂危。对于这种情况，一直参加抢救的ICU主任杨鹏、朱研主任眉头皱得越来越紧了，一个问题不断缭绕在他的脑海中：“是什么导致患者乳酸持续处于高水平呢？”。通过紧急的全科讨论及查找相关文献，杨主任得出结论，患者同时有乳酸产生过多及乳酸代谢障碍2方面因素。乳酸产生过多是由于患者糖尿病酮症导致乳酸产生增加，并且糖尿病酮症并发的恶心、呕吐使患者有效循环血量不足，导致乳酸产生增加，但患者经积极救治补足有效血容量后仍存在高乳酸现象可能是存在临床不常见的线粒体功能损伤，因此在控制乳酸生成方面，既要继续保证有效组织灌注，并且应当补充ATP，改善细胞能量供应；乳酸代谢障碍是由患者肝、肾功能损伤所导致，在保护肝、肾功能同时，应继续给予血液滤过治疗。按照上述治疗方案治疗24小时后，患者生命体征稳定，并可停用血管活性药物，复查血气分析：PH7.41，PCOmmHg，POmmHg，HCOmmol/L，BE1.3mmol/L，cLac5.1mmol/L。停止床旁血液净化治疗。继续给予补液、抗感染、控制血糖等治疗。第2天，拔除气管插管，停止使用呼吸机。复查血气分析：PH7.41，PCOmmHg，POmmHg，HCOmmol/L，BE-0.48mmol/L，cLac1.2mmol/L。目前患者病情平稳，转至普通病房继续治疗。
事实证明，这些决策是正确的，经过短短三天的治疗，患者之前顽固的高乳酸水平便逐渐下降至正常范围，肝肾功能也恢复至正常水平，当然，患者也顺利的脱机拔管，恢复自主呼吸，再后来，患者开始正常进食，并且每天在我们医护人员的陪同下下床活动。值得一提的是，每天患者走到病房玻璃窗前都会笑容可掬的说上一句：今天的阳光真好啊！
是啊，今天的阳光真好啊，对于普通人来说，这也许是一句平常的不能再平常的话，而对于一个经历过生死一线的人来说，这可能是她内心深处对重获新生最强烈的感慨。
这就是ICU，一个临危受命、捍卫生命的特殊战场！身在其中，虽常伴紧张、劳顿，但为了心头的这份责任，我坚持，我骄傲！
附：正常人血乳酸浓度为（1.0±0.5）mmol/L，≥2.0mmol/L即为高乳酸血症，≥5.0mmol/L时常伴代谢性酸中毒。有文献研究乳酸酸中毒随血乳酸水平的升高而增加，乳酸水平在1.4-4.4mmol/L病死率为20%，血乳酸在4.5-8.9mmol/L之间者病死率为74%，9.1-13mmol/L死亡率为98%。当血乳酸＞25mmol/L时，大多数患者不治身亡。
专家介绍
杨鹏副主任医师医学博士从事外科重症监护工作10余年，接受过系统培训，全面掌握重症医学理论知识和国内外先进的监护治疗方法，在重症患者重要器官、系统功能监测和支持方面进行过深入研究，积累了丰富的经验，具备独立完成ICU常用监测与支持技术的能力。长期从事临床一线工作，临床经验丰富，精通各种急、危重症的抢救及治疗，病人脏器功能的评价、支持以及治疗。对于危重病人的血流动力学监测、机械通气以及营养治疗有丰富的临床经验。擅长各种休克、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）以及重症急性胰腺炎等疾病的抢救治疗。朱研主治医师医学博士年毕业于西安交通大学医学部，并分配至医院工作。自年起专职从事重症医学事业，并获得重症医学专科资质及BasicAssessmentandSupportinIntensiveCare证书。于年以访问学者身份在美国堪萨斯大学医学中心学习1年。于年3月调入我院工作。现任北京医学会肠外肠内营养学分会青年委员及中国重症超声研究组组员。在多年的重症医学一线工作中，于重症患者脏器功能支持、血流动力学监测、呼吸功能支持及呼吸机使用、各种休克治疗、重症感染控制、重症患者营养支持等方面积累了丰富经验。
科室介绍
医院ICU成立于年8月1日。年搬至新的病房楼，目前开放床位为11张，具有较完备的硬件设备：每床配备完善的吊塔功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持；拥有多功能心电监护仪的中心站以及床旁监护系统；有创/无创/便携式呼吸机、纤维支气管镜、床旁血液净化仪、床旁超声、简易呼吸器、心电图机、除颤仪、心肺复苏抢救装备车、输液泵、注射泵、肠内营养泵、微量注射泵、降温毯、咳痰机、双下肢循环泵、血气分析仪、心梗五项分析仪、防褥疮气垫床等一系列先进的专业仪器和设备，为危重患者的救治以及ICU的发展提供了良好的支持。科室于年引进学科带头人之后，在医院的领导下，全科人员以饱满的工作热情、积极的工作态度、锐意进取的精神，求真务实的作风，持续努力工作，在学科建设等方面的巨大进步，多次获得患者家属的表扬，也得到了业内的认可，为各临床科室收治危重患者提供了强力支援。
撰文：ICU
编辑：医疗发展部
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