用药有机磷中毒急救中阿托品的应用技巧
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阿托品等抗胆碱药物是解救急性有机磷中毒的重要药物，早期迅速阿托品化是抢救有机磷中毒成败的关键所在，但由于急性有机磷中毒的病情复杂，各项阿托品化指标变异性大，使有时阿托品化判断困难，盲目大剂量使用阿托品或使用过程中阿托品突然减量，都可以增加死亡率。本文结合临床体会，参考有关文献，浅谈阿托品在有机磷中毒中的应用技巧。
1 阿托品化标准
一般认为阿托品化标准为：①瞳孔扩大，不再缩小。②颜面潮红，皮肤干燥，口干，肺部啰音减少或消失。③心率加快。④意识障碍减轻或苏醒，或有轻度烦躁不安。⑤体温轻度升高(37.5～37.8℃)。⑥眼底动脉扩张。
2 关于阿托品的用法
随着临床经验的积累，经典的阿托品用量似嫌不足，特别是重症有机磷中毒患者，阿托品用量明显不足。根据我院例有机磷中毒的救治经验，总结出阿托品用药方案为：轻度有机磷中毒，阿托品1～4mg静注，每30分钟1次，阿托品化后维持量为1mg静注，2～4小时1次；中度有机磷中毒，阿托品5mg静注，每5～10分钟1次，阿托品化后维持量为2～3mg静注，30分钟1小时1次静注；重度有机磷中毒，阿托品10mg静注，每3～5分钟1次，阿托品化后3～5mg，每15～30分钟1次静注，阿托品化维持时间5～7天。乐果中毒阿托品化维持时间7～10天。我们对阿托品的应用遵循了“宁早勿晚，宁多勿少，宁快勿慢，重复足量”的应用原则，尽快使患者达到阿托品化。
3 阿托品的足量应用
3.1 阿托品用量个体化，阿托品的足量是公认的原则，但因患者的体质，服药的种类，就诊的早晚，服毒的量及洗胃的质量有别，其需要阿托品的量也不相同，即使中毒程度相同，用药量也不相同。在抢救有机磷中毒的过程中，开始阿托品剂量要偏大，静脉注谢，并注意密切观察患者瞳孔是否扩大，皮肤是否潮湿，四肢皮肤温度是否转暖，肺部啰音是否减少，口鼻分泌物是否减少，意识是否苏醒，心率快慢等变化。如瞳孔扩大，口鼻分泌物减少，皮肤干燥，心率加快，肺部罗音减少，意识苏醒，特别是四肢皮温转暖，是阿托品化的重要指标。避免超大剂量使用阿托品，如每次50～mg静注，每5～10分钟1次，使患者未出现阿托品化指征，确迅速到了阿托品中毒的剂量，使患者昏迷更加严重，出现高烧，心肺功能衰竭，脑水肿而死亡。
3.2 阿托品的用量既要有章可依，也不是一成不变的，具体的用法应灵活掌握，即在使用中观察，在观察中使用，根据病情变用量也变的原则。在治疗过程中，若阿托品的用法、用量不变，患者病情一度好转继又出现高热、狂躁、谵语等阿托品中毒表现时，则必须及时停药，待患者阿托品中毒表现不明显时再小剂量应用阿托品；若患者阿托品化愈来愈不明显时或再度出现M样症状时，提示阿托品用量不足，需要重新阿托品化，维持剂量要加大或缩短用药间隔时间。
3.3 在维持治疗过程中，防止减量过快或停药过早致反跳发生，在阿托品化维持治疗过程中，用药后患者出现发烧，口干明显，心率增快时可减量，一般每1天减1次量，即延长给药间隔或减少每次用量，只能选一种方法，不能即延长给药间隔，同时又减少每次用药量，以免减药过快导致反跳发生。
4 识别干扰和假象
临床实践证明，有个别有机磷农药中毒患者，阿托品化指征不明显，或者与用药不符，这时应全面综合分析病情变化，进行动态追踪观察，排除干扰和假象，综合判断阿托品化指标。如有机磷农药污染了瞳孔时，即使阿托品应用过量，瞳孔可能仍不扩大，合并应用安眠药、镇静药时也可出现瞳孔缩小；少数乐果中毒时瞳孔不缩小。脑水肿时可出现瞳孔扩大，不一定是阿托品足量；心功能不全或肺炎伴有机磷中毒时，超量应用阿托品，肺部湿啰音可不消失，极重型有机磷农药中毒或脑水肿时，皮层下中枢受抑制，失去对血管神经的调节，并反射性引起心率缓慢；部分患者由于中毒性心肌损害或水电解质、酸碱平衡紊乱，致心脏自律性及传导功能受损，使原有的心脏传导阻滞加重。病态窦房结综合征的患者其心率可不增快，甚至减慢，中毒剂量的阿托品有时反可造成房室传导阻滞并出现结性逸搏，心率相对缓慢。因此，正确判断阿托品化指征，应根据皮肤、粘膜、瞳孔、心率、体温、肺部情况等综合判断分析，而不能局限于1～2个指标就判断阿托品过量或不足。
总之，口干、皮肤干燥、体温升高，意识障碍减轻或轻度谵妄是阿托品化可靠指标，体温超过39℃提示阿托品过量。瞳孔扩大，心率加快，肺部啰音消失，可作为阿托品化的辅助指标。及时彻底洗胃，消除残余在皮肤上的有机磷农药，大量输液、大量复能剂的应用，也是提高治愈率，缩短住院天数的关键。
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